Lofocin

Lek Levofloksacin je kontraindikovan:

• kod pacijenata sa preosetljivošću na levofloksacin ili druge hinolone ili na bilo koji sastojak leka
• kod pacijenata sa epilepsijom
• kod pacijenata koji su imali poremećaje tetiva uslovljene primenom fluorohinolona
• kod dece i adolescenata u razvoju
• tokom trudnoće
• u periodu dojenja

NIJE UTVRĐENA BEZBEDNOST I EFIKASNOST LEVOFLOKSACINA KOD PEDIJATRIJSKIH PACIJENATA, ADOLESCENATA (MLAĐI OD 18 GODINA), TRUDNICA I DOJILJA.

U najtežim slučajevima pneumonije izazvane pneumokokom terapija levofloksacinom ne mora uvek biti terapija izbora.

Nozokomijalne infekcije izazvane P. Aeruginosa mogu zahtevati kombinovanu terapiju. 

Tendinopatija i pucanje tetive 

Tendinitis se može retko javiti. Najčešće zahvata Ahilovu tetivu i može dovesti do njenog pucanja. Rizik od zapaljenja tetiva i pucanja tetiva je dosta češći kod starijih pacijenata koji primaju istovremeno kortikosteroide.Potrebno je praćenje ove grupe pacijenata. Potrebno je prekinuti davanje levofloksacina ako se kod pacijenta javi bol, inflamacija ili pucanje tetive, i preduzeti odgovarajuće mere (npr imobilizacija).

Bolesti povezane sa Clostridium difficile 

Dijareja, naročito ako je uporna i/ili praćena krvavljenjem, tokom ili nakon primene levofloksacina, može biti posledica bolesti koje su povezane sa Clostridia difficile, a najteži oblik je pseudomembranozni kolitis. Ukoliko se posumnja na pseudomembranozni kolitis odmah treba obustaviti terapiju levofloksacinom i primeniti suportivne mere i odgovarajuću terapiju bez odlaganja (npr. oralno dati vankomicin). Preparati koji usporavaju peristaltiku creva su kontraindikovani u ovoj situaciji.

Pacijenti sa predispozicijama za konvulzije 

Levofloksacin je kontraindikovan kod pacijenata sa epilepsijom, pa kao i druge hinolone treba ga koristiti sa velikim oprezom kod pacijenata koji imaju predispozicije za pojavu konvulzija, što je slučaj kod pacijenata koji imaju oštećenja CNS-a, pacijenata koji istovremeno koriste fenbufen i slične nesteroidne antiinflamatorne lekove koji snižavaju prag okidanja epileptičkih napada, kao što je teofilin (videti odeljak o interakciji sa drugim lekovima). U slučaju pojave konvulzija terapiju levofloksacinom treba obustaviti.

Pacijenti sa nedostatkom glukozo-6-fosfat dehidrogenaze 

Pacijenati sa latentnim ili aktuelnim poremećajem u aktivnosti glukozo-6-fosfat dehidrogenaze mogu biti skloni hemolitičkim reakcijama prilikom upotrebe hinolonskih preparata i stoga levofloksacin treba koristiti sa oprezom kod ove grupe pacijenata.

Reakcije preosetljivosti 

Levofloksacin može da izazove ozbiljne reakcije preosetljivosti (angioedem koji može dovesti do anafilaktičkog šoka), koji može da izazove inicijalna doza (videti odeljak o neželjenim dejstvima).

U tom slučaju treba odmah prekinuti sa terapijom i konsultovati lekara koji će sprovesti odgovarajuće suportivne mere.

Psihotične reakcije 

Psihotične reakcije su bile prijavljivane kod pacijenata koji koriste fluorohinolone, uključujući i levofloksacin. U veoma retkim slučajevima one su progredirale do pojave suicidnih misli i samopovređivanja nakon primene samo jedne doze levofloksacina (videti odeljak o neželjenim dejstvima). Ukoliko se ovakve rekcije pojave kod pacijenta, neophodno je odmah prekinuti sa terapijom i preduzeti odgovarajuće mere. Neophodan je oprez ukoliko se levofloksacin daje psihotičnim pacijentima ili pacijentima sa istorijom psihijatrijskih bolesti.

Periferna neuropatija 

Kod pacijenata koji primaju hinolone, uključujući i levofloksacin, prijavljeni su retki slučajevi senzorne ili senzomotorne periferne neuropatije U cilju sprečavanja pojave ireverziverzibilnih stanja prekinuti davanje levofloksacina ako se kod pacijenta jave simptomi neuropatije.

Renalna insuficijencija: 

Obzirom da se levofloksacin izlučuje uglavnom preko bubrega, doza se treba prilagoditi kod pacijenata sa oštećenjem bubrega (videti odeljak o preporučenom doziranju).

Fotosenzitivnost: 

Iako se fotosenzitivnost javlja jako retko pri upotrebi levofloksacina, preporučuje se da se pacijenti tokom upotrebe levofloksacine ne izlažu nepotrebno sunčevim zracima ili veštačkom UV zračenju (solarijum i sl) u cilju prevencije fotosenzitivnosti.

Hipoglikemija 

Kao i kod drugih hinolona javlja se poremećaj glukoze u krvi, najčešće kod dijabetičara koji zajedno sa hinolonom primaju i oralne hipoglikemične lekove (npr. glibenklamid) ili insulin. Kod ovakvih pacijenata preporučuje se pažljiv monitoring glukoze u krvi (videti odeljak o mogućim neželjenim dejstvima).

Produženje QT intervala: 

Neki hinoloni, uključujući i levofloksacin, produžavaju QT interval na elektrokardiogramu i uzrokuju povremeno slučajeve aritmije. Potreban je poseban oprez prilikom primene levofloksacina kod pacijenata kod kojih postoje faktori rizika koji mogu izazvati produženje QT intervala kao što su:

• kongenitalni dugi QT sindrom
• pacijenti sa disbalansom elektrolita (hipokalijemijom ili hipomagnezijemijom),
• pacijenti koji istovremeno uzimaju lekove koji produžavaju QT interval (antiaritmici klase IA (hinidin, prokainamid) ili klase III (amiodaron, sotalol),
• pacijenti sa srčanim oboljenjem (srčana insuficijencija, infarkt miokarda, bradikardija) i
• starijii pacijenti.

Hepatobilijarni poremećaji

 Prilikom primene levofloksacina uočeni su slučajevi hepatičke nekroze kao i životno ugrožavajuće otkazivanje jetre. Ovo se naročito javlja kod pacijenata sa teškom već postojećom bolešću, npr. sepsom (videti deo o neželjenim dejstvima).

Pacijenti treba da prekinu sa uzimanjem leka i da kontaktiraju lekara ako se jave simptomi hepatičke bolesti, kao što su anoreksija, žutica, tamni urin, pruritus ili osetljivi abdomen. 

Pacijenti koji su na terapiji antagonistima vitamina K 

Potrebno je praćenje koagulacionih testova tokom istovremene primene leka Levofloksacin i antagonista vitamina K (npr. varfarin), jer postoji mogućnost pojave povećanja rezultata koagulacionih testova (PT/INR) i/ili krvarenja (videti odeljak o interakciji sa drugim lekovima).

Opijati 

Prilikom utvrñivanja opijata u urinu, kod pacijenata na terapiji levofloksacinom, može se javiti netačno- pozitivan rezultat. Potrebno je potvrditi pozitivan skrin test na opijate nekom specifičnijom metodom. 

Kao i sa drugim antimikrobnim lekovima, tokom terapije se preporučuje periodična procena funkcija sistemskih organa, uključujući bubreg, jetru i hematopoetski sistem.

Soli gvožđa, antacidi koji sadrže aluminijum ili magnezijum: 

Prilikom istovremene primene levofloksacina i antacida koji sadrže magnezijum ili aluminijum, metalne katjone kao što je gvožñe, dolazi do promene u gastrointestinalnoj resorpciji levofloksacina, što može usloviti smanjen nivo levofloksacina u krvi. Ovakve preparate treba uzimati najmanje 2 sata pre ili dva sata posle primene levofloksacina. Nema interakcije sa kalcijum karbonatom.

Sukralfat 

Bioraspoloživost levofloksacina se značajno smanjuje kada se primenjuje istovremeno sa sukralfatom. Potrebno je uzimati sukralfat 2 sata pre ili posle davanja levofloksacina(videti odeljak o preporukama doziranja). 

Teofilin, fenbufen ili slični nesteroidni antiinflamatorni lekovi 

Tokom kliničkog ispitivanja nije došlo do značajnih uticaja levofloksacina na teofilin. Ipak, može doći do snižavanja praga okidanja cerebralnih konvulzija tokom istovremene primene hinolona sa teofilinom, nesteroidnim antiinflamatornim lekovima ili drugim preparatima koji dovode do sniženja praga za pojavu konvulzija.

Koncentracije levofloksacina su za 13% više ukoliko se koristi zajedno sa fenbufenom.

Probenecid, cimetidin: 

Probenecid i cimetidin imaju statistički značajan uticaj na eliminaciju levofloksacina. Renalni klirens levofloksacina se smanjuje za 24% istovremenom upotrebom sa cimetidinom, odnosno 34% istovremenom upotrebom sa probenecidom. Cimetidin i probenecid vrše blokadu tubularne sekrecije levofloksacina. Ipak, statistički značajne razlike u kinetici ispitivanih doza u kliničkim studijama nisu od kliničkog značaja.

Ostale važne informacije 

Kliničke studije su pokazale da na farmakokinetiku levofloksacina ne utiče značajno istovremena primena sledećih lekova: kalcijum karbonata, digoksina, glibenklamida, ranitidina.

Uticaj levofloksacina na druge lekove Ciklosporin

Poluvreme elimincije ciklosporina je povećeno za 33% kada se koristi istovremeno sa levofloksacinom.

Antagonisti vitamina K 

Povećane vrednosti koagulacionih testova (protrombinsko vreme (PT), internacionalni normalizovani odnos (INR)) i / ili krvarenje, koje može biti ozbiljno, prijavljeni su kod pacijenata koji su koristili levofloksacin u kombinaciji sa antagonistima vitamina K (varfarin). Potrebno je pratiti testove koagulacije kod pacijenata koji koriste antagoniste vitamina K (videti odeljak o posebnim merama opreza).

Lekovi koji produžuju QT interval 

Levofloksacin, kao i druge fluorohinolone, potrebno je pažljivo primenjivati kod pacijenata koji uzimaju lekove

koji produžuju QT interval (npr. klasa AI i III antiaritmika, triciklični antidepresivi, makrolidi) (Videti deo produženje QT intervala u prethodnom odeljku). 

Prisustvo hrane nije pokazalo klinički značajne interakcije i stoga levofloksacin se može uzimati nezavisno od obroka.

Rezultati studija reproduktivne toksičnosti na životinjama nisu pokazali klinički značajan uticaj primene levofloksacina. Ipak, u nedostatku sprovoñenja ovih studija na ljudima i usled eksperimentalnog rizika da se pod uticajem fluorohinolona pojave oštećenja hrskavice kod organizma u razvoju upotreba levofloksacina je kontraindikovana tokom trudnoće.

Takoñe, usled nedostatka podataka o izlučivanju levofloksacina u humano mleko, kontraindikovana je njegova upotreba tokom perioda laktacije.

Neki neželjeni efekti (npr. nesvestica/vrtoglavica, pospanost i vizuelne smetnje) mogu smanjiti sposobnost koncentracije i reagovanja i samim tim se smatraju kao faktori rizika u situacijama u kojima su ove sposobnosti neophodne (upravljanje motornim vozilom ili rukovanje mašinama).

Levofloksacin tablete se daju jednom ili dva puta dnevno. Doza zavisi od vrste i težine infekcije kao i osetljivosti patogenog mikroorganizma. 

Trajanje terapije

Trajanje terapije zavisi od od toka bolesti. Kao kod svake antibiotske teapije, primenu levofloksacina bi trebalo nastaviti minimum 48-72 sata nakon što pacijent postane afebrilan ili se uoči dokaz bakterijske eradikacije. 

Način primene

Tablete levofloksacina treba progutati cele sa dovoljnom količinom tečnosti. Mogu se lomiti po podeonoj crti za podešavanje doze. Tablete se mogu uzimati uz obrok ili izmeñu obroka. Tablete levofloksacina treba uzeti najmanje dva sata pre ili nakon uzimanja soli gvožña, antacida i sukralfata obzirom da se može javiti smanjena resorpcija (videti odeljak o interakciji sa drugim lekovima). 

Doziranje kod osoba sa normalnom renalnom funkcijom (klirens kreatinina ≥ 50ml/min) po sledećim doznim smernicama:

Pacijenti sa oslabljenom bubrežnom funkcijom (klirens kreatinina ≤ 50ml/min)

1- Nisu potrebne dodatne doze nakon hemodijalize ili kontinualne ambulatorne peritonealne dijalize (CAPD) 

Oslabljena funkcija jetre

Nije potrebno podešavanje doze pošto se levofloksacin ne metaboliše u značajnoj meri u jetri, već se uglavnom izlučuje preko bubrega. 

Starije osobe

Nije potrebno podešavati dozu kod starijih osoba, osim ako to nije uslovljeno postojećom oslabljenom funkcijom bubrega (Videti deo 4.4 Produženje QT intervala). 

Lek Levofloksacin je kontraindikovan kod dece i adolescenata u razvoju 

Na osnovu ispitivanja toksičnosti na životinjama ili kliničko farmakoloških ispitivanja vršenih sa supra- terapijskim dozama, najvažniji znakovi akutnog predoziranja lekom Levofloksacin su:

- simptomi povezani sa centralnim nervnim sistemom: zbunjenost, nesvestica, gubitak svesti, epileptični napadi
- produženi QT interval
- gastrointestinalni poremećaji: mučnina i mukozne erozije.

U slučaju predoziranja, primeniti simptomatsku terapiju. Pratiti EKG usled moguće pojave produživanja QT intervala. Antacidi se mogu koristiti da spreče eroziju mukoze. Hemodijaliza, uključujući peritonealnu dijalizu i CAPD, nisu efektivni u otklanjanju levofloksacina iz organizma.
Ne postoji specifični antidot.

Navedene informacije se baziraju na podacima iz kliničkih ispitivanja u kojima je učestvovalo više od 5000 pacijenata, kao i na opsežnom postmarketinškom iskustvu. 

Učestalost neželjenih dejstva definiše se na osnovu sledećih kriterijuma:

Veoma često: ≥ 1/10

Često:  ≥1/100, <1/10 

Povremeno:≥1/1000, <1/100 

Retko:  ≥1/10000, <1/1000 Veoma retko: <1/10000

Nepoznato: (ne moguće je proceniti iz postojećih podataka)

Infekcije i infestacije

Povremeno: gljivične infekcije (i proliferacija drugih rezistentnih mikroorganizama)

Poremećaji na nivou krvi i limfnog sistema

Povremeno: leukopenija, eozinofilija Retko: trombocitopenija, neutropenija Veoma retko: agranulocitoza

Nepoznato: pancitopenija, hemolitička anemija

Imunološki poremećaji

Veoma retko: anafilaktički šok ; anafilaktičke i anafilaktoidne reakcije se mogu ponekad javiti čak i posle prve doze

Nepoznato: preosetljivost 

Poremećaji u metabolizmu i ishrani

Nepoznato: anoreksija

Veoma retko: hipoglikemija, naročito kod dijabetičara 

Psihijatrijski poremećaji

Povremeno: nesanica, nervoza

Retko: psihotički poremećaji, depresija, stanje konfuzije, uznemirenost, anksioznost

Veoma retko: psihotičke reakcije sa samougrožavajućim ponašanjem, uključujući pokušaj suicida, halucinacije

Poremećaji nervnog sistema

Povremeno: nesvestica, glavobolja, pospanost Retko: konvulzije, tremor, parestezija

Veoma retko: senzorna ili senzomotorna periferna neuropatija, poremećeno čulo ukusa (disgeuzija uključujući ageziju), poremećeno čulo mirisa (parozmija uključujući anozmiju)

Poremećaji na nivou oka

Veoma retko: poremećaj vida

Poremećaji uha i centra za ravnotežu

Povremeno: vrtoglavica Veoma retko: poremećen sluh

Nepoznato: zvonjava u ušima (tinitus)

Kardiološki poremećaji:

Retko: tahikardija

Nepoznato: produženi QT interval (videti deo produženi QT interval)

Vaskularni poremećaji

Retko: hipotenzija

Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji

Retko: bronhospazam, dispneja Veoma retko: alergijski pneumonitis

Gastrointestinalni poremećaji

Često: dijareja, muka

Povremeno: povraćanje, abdominalan bol, dispepsija, nadimanje, konstipacija

Retko: dijareja-krvava, koja je vrlo retko pokazatelj da se radi o enterokolitisu, uključujući pseudomembranozni kolitis

Hepatobilijarni poremećaji

Često: povećani enzimi jetre (ALT/AST, alkalna fosfataza, GGT) Povremeno: povećan bilirubin u krvi

Veoma retko: hepatitis

Nepoznato: žutica i teško oštećenje jetre, uključujući slučajeve otkazivanja jetre, uočeni su kod primene levofloksacina, primarno kod pacijenata sa teškom već postojećom bolešću 

Poremećaji kože i potkožnog tkiva

Povremeno: osip i svrab Retko: urtikarija

Veoma retko: angioneurotski edem, reakcije preosetljivosti na svetlost

Nepoznato: toksična epidermalna nekroliza, Steven-Johnson-ov sindrom, erythema multiforme, hiperhidroza; mukokutanozne reakcije se ponekad mogu javiti i posle prve doze.

Poremećaji mišićno-skeletnog, vezivnog i koštanog tkiva

Retko: poremećaj tetive uključujući tendinitis (npr. Ahilove tetive), artralgija, mialgija

Veoma retko: pucanje tetive. Ovaj neželjeni efekat se može javiti u roku od 48 sati nakon započinjanja terapije i može biti bilateralan. Slabost u mišićima može biti od značaja kod pacijenata sa miastenijom gravis.

Nepoznato: rabdomioliza

Poremećaji na nivou bubrega i urinarnog sistema

Povremeno: povećan kreatinin u krvi

Veoma retko: akutna bubrežna insuficijencija (npr. usled intersticijalnog nefritisa)

Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene

Povremeno: astenija Veoma retko: pireksija

Nepoznato: bol (uključujući bol u leñima, grudima i ekstremitetima) 

Drugi neželjeni efekti koji se mogu dovesti u vezu sa primenom fluorohinolona:

• ekstrapiramidalni sindrom i drugi poremećaji mišićne koordinacije
• vaskulitis usled preosetljivosti
• napad porfirije kod pacijenata sa porfirijom