Escitalopram Sandoz

Hipersenzitivnost na escitalopram ili bilo koji sastojak leka.

 Kontraindikovana je istovremena primena escitaloprama sa neselektivnim, ireverzibilnim inhibitorima monoaminooksidaze (MAO inhibitori), zbog rizika od razvoja serotoninskog sindroma sa simptomima agitacije, tremora, hipertermije i dr. (videti odeljak posvećen interakcijama sa drugim lekovima).

 Kontraindikovana je istovremena primena escitaloprama sa reverzibilnim MAO-A inhibitorima (npr.moklobemid) ili reverzibilnim neselektivnim MAO inhibitorom linezolidom, zbog rizika od pojave serotoninskog sindroma (videti odeljak posvećen interakcijama sa drugim lekovima).

 Escitalopram je kontraindikovan kod pacijenata sa poznatim produženim QT intervalom ili kongenitalnim sindromom dugog QT intervala.

 Kontraindikovana je istovremena primena escitaloprama i produkata za koje se zna da produžavaju QT interval (videti odeljak posvećen interakcijama sa drugim lekovima).

Dole navedena posebna upozorenja i mere opreza odnose se na terapijsku grupu lekova SSRI (selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina):

 Primena kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina

Escitalopram ne treba primenjivati u terapiji dece i adolescenata mlađih od 18 godina. Poremećaji ponašanja vezani za samoubistvo (pokušaj samoubistva i razmišljanje o samoubistvu), kao i neprijateljsko ponašanje (pre svega agresivnost, oprečno ponašanje i bes) su češće uočeni u kliničkim studijama kod dece i adolescenata koji su koristili antidepresive u odnosu na one koji su koristili placebo. Ako se, na osnovu kliničke procene, donese odluka o uvođenju terapije, pacijente treba pažljivo kontrolisati zbog moguće pojave suicidalnih simptoma.

Pored toga, nema dovoljno podataka o bezbednosti primene leka kod dece i adolescenata, u smislu rasta, sazrevanja, kao i razvoja kognitivnih funkcija i ponašanja.

 Paradoksalna anksioznost

Kod nekih pacijenata sa paničnim poremećajem mogu se pojačati simptomi anksioznosti na početku terapije antidepresivima. Ova paradoksalna reakcija obično slabi tokom dve nedelje kontinuirane terapije. Kako bi se smanjila verovatnoća pojave anksiogenih efekata savetuje se primena niskih početnih doza leka (videti odeljak posvećen dozirnju kod od odraslih).

 Epi napadi

Ako se kod pacijenata jave konvulzije po prvi put, ili ako se poveća učestalost napada (kod pacijenata sa prethodno dijagnostikovanom epilepsijom), terapiju ovim lekom treba prekinuti. Primenu SSRI treba izbegavati kod pacijenata sa nestabilnom epilepsijom, a pacijente sa kontrolisanom epilepsijom treba pažljivo pratiti.

 Manija

SSRI treba primenjivati sa oprezom kod pacijenata sa anamnestičkim podatkom o ranijoj maniji/hipomaniji. Primenu SSRI treba prekinuti kod bilo kog pacijenta koji ulazi u maničnu fazu.

 Dijabetes

Kod pacijenata sa dijabetesom, terapija SSRI može dovesti do poremećaja kontrole glikemije (hipoglikemija ili hiperglikemija). Može biti potrebno prilagođavanje doze insulina i/ili oralnih hipoglikemijskih lekova.

 Suicid/suicidalne misli ili klinička pogoršanja

Depresija je udružena sa povećanim rizikom od suicidalnih misli, samopovređivanja i suicida (događaja udruženih sa suicidom). Ovaj rizik postoji sve dok se ne pojavi značajna remisija. Kako se poboljšanje ne mora javiti tokom prvih nekoliko nedelja terapije, pacijente treba pažljivo pratiti sve dok se poboljšanje ne javi. Opšte kliničko iskustvo sa upotrebom antidepresiva govori da se rizik od suicida može povećati u ranom stadijumu oporavka.

 Ostala psihijatrijska stanja za koje je escitalopram propisan takođe mogu biti udružena sa povećanim rizikom od događaja povezanih sa suicidom. Pored toga, ova stanja mogu se javiti zajedno sa depresijom major. Zbog toga je potrebno, iste mere opreza koje se sprovode kod pacijenata sa depresijom major, sprovesti i kod pacijenata sa drugim psihijatrijskim oboljenjima.

Pacijenti koji su imali stanja udružena sa suicidom ili oni koji pokazuju visok stepen suicidalnih ideja pre započinjanja terapije, su pod većim rizikom od pojave suicidalnih misli i pokušaja suicida i treba ih pažljivo pratiti tokom terapije. Meta-analiza placebo kontrolisanih kliničkih studija antidepresivnih lekova kod odraslih pacijenata sa psihijatrijskim oboljenjima pokazala je povećan rizik od suicidalnog ponašanja pri primeni antidepresiva, u poređenju sa placebom, kod pacijentima mlađih od 25 godina. Tokom terapije, a naročito na početku terapije i nakon promena doze leka, potrebno je pažljivo pratiti pacijente, naročito one koji su pod povećanim rizikom.

 Pacijente (i njihove negovatelje) treba upozoriti o potrebi praćenja pojave bilo kojih znakova pogoršanja, suicidalnog ponašanja ili misli i neuobičajenih promena ponašanja i traženju hitne medicinske pomoći ako se takvi simptomi jave.

 Akatizija/psihomotorni nemir

Upotreba SSRI/SNRI (inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina i noradrenalina) bila je udružena sa razvojem akatizije, koju karakteriše subjektivni osećaj nelagodne ili zabrinjavajuće uznemirenosti i potreba čestog kretanja, praćena nemogućnošću mirnog sedenja ili stajanja. Simptomi se najčešće javljaju tokom prvih nekoliko nedelja terapije. Kod pacijenata kod kojih se jave ovi simptomi, povećanje doze može biti štetno.

 Hiponatrijemija

Hiponatrijemija, verovatno usled neadekvatne sekrecije antidiuretskog hormona (SIADH), retko je prijavljena tokom primene SSRI i generalno se povlači nakon prekida terapije. Potreban je oprez kod pacijenata pod rizikom, kao što su stariji pacijenti, pacijenti sa cirozom ili pacijenti koji su istovremeno na terapiji lekovima za koje se zna da uzrokuju hiponatrijemiju.

 Hemoragija

Prijavljeni su slučajevi krvarenja kože, kao što su ekhimoze i purpura, usled primene SSRI. Savetuje se oprez kod pacijenata koji uzimaju SSRI, naročito ako istovremeno uzimaju oralne antikoagulanse, lekove za koje se zna da utiču na funkciju trombocita (npr. atipični antipsihotici i fenotiazini, većina tricikličnih antidepresiva, acetilsalicilna kiselina i nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL), tiklopidin i dipiridamol), kao i kod pacijenata za koje se zna da su skloni krvarenju.

 ECT (elektrokonvulzivna terapija)

Savetuje se oprez pri istovremenoj primeni SSRI i ECT zbog ograničenog kliničkog iskustva.

 Serotoninski sindrom

Savetuje se oprez ako se escitalopram primenjuje istovremeno sa lekovima sa serotoninskim efektima kao što su sumatriptan ili ostali triptani, tramadol i triptofan.

 U retkim slučajevima, serotoninski sindrom prijavljen je kod pacijenata koji su uzimali SSRI istovremeno sa serotoninergičkim lekovima. Kombinacija simptoma, kao što su agitacija, tremor, mioklonus i hipertermija mogu biti indikacija razvoja ovog stanja. Ako se ovi simptomi jave, terapiju SSRI i serotoninergičkim lekovima treba odmah prekinuti i započeti simptomatsku terapiju.

 Preparati kantariona

Istovremena primena SSRI i biljnih preparata koji sadrže kantarion (Hypericum perforatum) može dovesti do povećanja incidence neželjenih reakcija (videti odeljak posvećen interakcijama sa drugim lekovima).

Apstinencijalni sindrom koji se javlja prilikom prekida terapije

Apstinencijalni sindrom kod prekida terapije je čest, naročito ako se naglo prekine sa upotrebom leka (videti odeljak posvećen mogućim neželjenim dejstvima). U kliničkim studijama neželjena dejstva pri prekidu terapije javila su se kod oko 25% pacijenata koji su lečeni escitalopramom i kod 15% pacijenata koji su uzimali placebo.

 Rizik pojave apstinencijalnog sindroma zavisi od nekoliko faktora uključujući dužinu trajanja terapije, primenjene doza leka i brzinu kojom je doza smanjivana. Najčešće prijavljena neželjena dejstva su: ošamućenost, poremećaj senzibiliteta (uključujući paresteziju i senzacije nalik udaru struje), poremećaj spavanja (uključujući nesanicu i intezivne snove), agitacija ili anksioznost, mučnina i/ili povraćanje, tremor, konfuzija, preznojavanje, glavobolja, dijareja, palpitacije, emocionalna nestabilnost, iritabilnost i poremećaji vida. Uopšte ovi simptomi su blagi do umereni, međutim, kod nekih pacijenata mogu biti teški.

 Obično se javljaju prvih nekoliko dana po obustavljanju terapije, ali se retko javljaju kod pacijenata koji su nenamerno propustili da uzmu dozu leka.

 Generalno, ovi simptomi su samoograničavajući i obično se povlače u toku dve nedelje, mada kod nekih osoba mogu trajati i duže (2-3 meseca ili duže). U zavisnosti od potreba pacijenta, savetuje se da se terapija escitalopramom postepeno prekida u periodu od nekoliko nedelja ili meseci. (videti "Apstinencijalni simptomi koji se javljaju pri prekidu terapije", odeljak posvećen dozirnju kod od odraslih)

 Koronarno oboljenje srca

Usled ograničenog kliničkog iskustva, savetuje se oprez kod pacijenata sa koronarnim oboljenjem srca.

 Produženje QT intervala

Utvrđeno je da escitalopram uzrokuje dozno-zavisno produženje QT intervala. Slučajevi produženja QT intervala i ventrikularna aritmija, uključujući torsade de pointes, prijavljeni su tokom post-marketinškog perioda, pre svega kod pacijenata ženskog pola, sa hipokalemijom, ili sa prethodno produženim QT intervalom ili drugim kardiološkim oboljenjem (videti odeljke posvećene kontraindikacijama, interakijama sa drugim lekovima, mogućim neželjenim dejstvima i predoziranju).

 Savetuje se oprez kod pacijenata sa izraženom bradikardijom; ili kod pacijenata sa skorašnjim akutnim infarktom miokarda ili nekompenzovanom srčanom insuficijencijom.

 Elektrolitni disbalansi, kao što su hipokalemija i hipomagnezijemija, povećavaju rizik od pojave malignih aritmija i moraju se korigovati pre započinjanja terapije escitalopramom.

 Ako se leče pacijenti sa stabilnim kardiološkim oboljenjem, treba uzeti u obzir obavljanje EKG pregleda pre započinjanja terapije.

 Ako se tokom terapije escitalopramom jave znaci srčanih aritmija, terapiju treba prekinuti i uraditi EKG pregled.

 Ovaj lek sadrži laktozu. Pacijenti koji boluju od retkog naslednog oboljenja netolerancije na galaktozu, Lapp laktoznog deficita ili loše glukozno-galaktozne apsorpcije ne smeju koristiti ovaj lek.

Farmakodinamske interakcije

Kombinacije koje su kontraindikovane:

 Ireverzibilni neselektivni MAO inhibitori

Prijavljeni su slučajevi ozbiljnih reakcija kod pacijenata koji su dobijali SSRI u kombinaciji sa neselektivnim, ireverzibilnim inhibitorima monoamino oksidaze (MAOI), kao i kod pacijenata koji su nedavno prekinuli sa terapijom SSRI i započeli terapiju ovim MAOI (videti odeljak posvećen kontraindikacijama). U nekim slučajevima, kod pacijenata se razvio serotoninski sindrom (videti odeljak posvećen mogućim neželjenim dejstvima).

 Escitalopram je kontraindikovan u kombinaciji sa neselektivnim, ireverzibilnim MAOI. Terapija escitalopramom može se započeti 14 dana nakon prekida terapije sa ireverzibilnim MAOI. Najmanje 7 dana mora da protekne između prekida terapije escitalopramom i započinjanja terapije neselektivnim, ireverzibilnim MAOI.

 Reverzibilni, selektivni MAOI (moklobemid)

Zbog rizika od razvoja serotoninskog sindroma, kombinacija escitaloprama sa MAO-A inhibitorima, kao što je moklobemid, je kontraindikovana (videti odeljak posvećen kontraindikacijama). Ako se smatra da je ova kombinacija neophodna, lečenje je potrebno započeti minimalnom preporučenom dozom i još intezivnije klinički pratiti pacijenta.

 Reverzibilni, neselektivni MAOI (linezolid)

Antibiotik linezolid je reverzibilni, neselektivni MAOI i ne treba ga primenjivati kod pacijenata koji su na terapiji escitalopramom. Ako se smatra da je ova kombinacija neophodna, lečenje je potrebno započeti minimalnom preporučenom dozom i pažljivo pratiti zdravstveno stanje pacijenta (videti odeljak posvećen kontraindikacijama).

 Ireverzibilni, selektivni MAO-B inhibitori (selegilin)

U kombinaciji sa selegilinom (ireverzibilni MAO-B inhibitor), potreban je oprez zbog rizika od razvoja serotoninskog sindroma. Doze selegilina do 10 mg/dan mogu se bezbedno primenjivati sa racemskim citalopramom.

 Produženje QT intervala

Nisu sprovedene farmakokinetičke i farmakodinamske studije escitaloprama u kombinaciji sa ostalim produktima koji produžavaju QT interval. Ne može se isključiti aditivni efekat escitaloprama i ovih produkata. Zbog toga je kontraindikovana istovremena primena escitaloprama sa lekovima koji produžavaju QT interval kao što su antiaritmici klase IA i III, antipsihotici (npr. derivati fenotiazina, pimozid, haloperidol), triciklični antiepresivi, određeni antimikrobni lekovi (npr. sparfloksacin, moksifloksacin, eritromicin i.v., pentamidin, antimalarična terapija, naročito halofantrin), određeni antihistaminici (npr. astemizol, mizolastin).

 Kombinacije koje zahtevaju mere opreza prilikom primene:

Serotoninergički lekovi

Istovremena primena sa serotoninergičkim lekovima (npr. tramadol, sumatriptan i ostali triptani) može dovesti do serotoninskog sindroma.

 Lekovi koji snižavaju prag za pojavu konvulzija

SSRI mogu smanjiti prag za pojavu konvulzija. Savetuje se oprez kada se istovremeno primenjuju lekovi koji mogu sniziti prag pojave konvulzija (npr. antidepresivi (triciklični, SSRI), neuroleptici (fenotiazini, tioksanteni i butirofenoni), meflokin, bupropion i tramadol).

 Litijum, triptofan

Postoje izveštaji o pojačanim efektima SSRI kada se primenjuju istovremeno sa litijumom ili triptofanom. Zbog toga je potrebno sa oprezom primenjivati ove lekove i SSRI.

 Preparati kantariona

Istovremena primena SSRI i biljnih preparata koji sadrže kantarion (Hypericum perforatum) može dovesti do povećanja incidence neželjenih reakcija (videti odeljak posvećen posebnim merama opreza).

 Hemoragije

Može doći do promena antikoagulantnih efekata kada se escitalopram primenjuje istovremeno sa oralnim antikoagulansima. Kada se kod pacijenata koji primaju antikoagulantnu terapiju započinje ili prekida terapija escitalopramom, potrebno je pažljivo pratiti parametre koagulacije (videti odeljak posvećen posebnim merama opreza). Istovremena primena sa nesteroidnim antiinflamatornim lekovima (NSAIL) može povećati sklonost ka krvarenju (videti odeljak posvećen posebnim merama opreza).

 Alkohol

Ne očekuju se farmakodinamske ili farmakokinetičke interakcije između escitaloprama i alkohola. Međutim, kao i kod primene drugih psihotropnih lekova, ne savetuje se kombinacija sa alkoholom.

 Farmakokinetičke interakcije

Efekti drugih lekova na farmakokinetiku escitaloprama

Metabolizam escitaloprama se uglavnom odvija putem enzima CYP2C19. Enzimi CYP3A4 i CYP 2D6 mogu takođe učestvovati u metabolizmu, mada u manjem stepenu. Čini se da je metabolizam glavnog metabolita S- DCT (demetilovan escitalopram) delom katalizovan putem CYP2D6.

 Istovremena primena escitaloprama sa omeprazolom, 30 mg jednom dnevno (CYP2C19 inhibitor), dovodi do umerenog (oko 50%) povećanja koncentracije escitaloprama u plazmi.

 Istovremena primena escitaloprama sa cimetidinom, 400 mg dva puta dnevno (umereno potentni opšti inhibitor enzima), dovodi do umerenog (oko 70%) povećanja koncentracije escitaloprama u plazmi. Savetuje se oprez kada se escitalopram primenjuje u kombinaciji sa cimetidinom. Opravdano je prilagođavanje doze.

 Zbog toga je potreban oprez kada se escitalopram primenjuje istovremeno sa CYP2C19 inhibitorima (npr. omeprazol, esomeprazol, fluvoksamin, lansoprazol, tiklopidin) ili cimetidinom. Na osnovu praćenja neželjenih dejstava tokom istovremene terapije, može biti potrebno smanjenje doze escitaloprama.

 Efekti escitaloprama na farmakokinetiku ostalih lekova

Escitalopram je inhibitor enzima CYP2D6. Preporučuje se oprez kada se escitalopram primenjuje istovremeno sa lekovima koji se uglavnom metabolišu putem ovog enzima i koji imaju usku terapijsku širinu, npr. flekainid, propafenon i metoprolol (kada se primenjuje u terapiji srčane insuficijencije), ili nekim lekovima koji deluju na CNS, a koji se uglavnom metabolišu putem CYP2D6, npr. antidepresivi kao što je desipramin, klomipramin i nortriptilin ili antipsihotici, kao što su risperidon, tioridazin i haloperidol. Opravdano je prilagođavanje doze.

 Istovremena primena sa desipraminom ili metoprololom dovodi, u oba slučaja, do dvostrukog porasta serumskih vrednosti ova dva CYP2D6 supstrata.

 In vitro studije pokazale su da escitalopram može takođe uzrokovati slabu inhibiciju CYP2C19. Preporučuje se oprez pri istovremenoj primeni sa lekovima koji se metabolišu putem CYP2C19.

Trudnoća

Dostupni su samo ograničeni klinički podaci o primeni escitaloprama kod trudnica.

 U reproduktivnim studijama toksičnosti sprovedenim sa escitalopramom kod pacova, uočeni su embrio- fetotoksični efekti, ali bez povećanja incidence malformacija. Escitalopram ne treba primenjivati tokom trudnoće osim ako je to zaista neophodno i samo nakon pažljive procene odnosa koristi i rizika.   

 Potrebno je pratiti zdravstveno stanje novorođenčeta ako je majka uzimala escitalopram tokom kasne trudnoće, naročito trećeg trimestra. Tokom trudnoće treba izbegavati nagli prekid terapije.

 Kod novorođenčeta se mogu javiti sledeći simptomi nakon što je majka uzimala SSRI/SNRI tokom kasne trudnoće: respiratorni distres, cijanoza, apneja, konvulzije, nestabilnost telesne temperature, teškoće sa hranjenjem, povraćanje, hipoglikemija, hipertonija, hipotonija, hiperrefleksija, tremor, nervoza, iritabilnost, letargija, neprestani plač, somnolencija i teškoće sa spavanjem. Ovi simptomi se mogu javiti ili usled serotoninskih efekata ili kao simptomi naglog prekida uzimanja leka. U većini slučajeva komplikacije počinju neposredno ili ubrzo (<24 sata) nakon porođaja.

 Epidemiološki podaci ukazuju na to da upotreba SSRI u trudnoći, posebno u kasnoj trudnoći, može povećati rizik od pojave perzistentne pulmonalne hipertenzije kod novorođenčadi (PPHN). Uočeni rizik bio je oko 5 slučajeva na 1000 trudnoća. U opštoj populaciji javlja se 1 do 2 slučaja PPHN na 1000 trudnoća.

 Laktacija

Očekuje se da se escitalopram izlučuje u humano mleko.

S obzirom na to, ne preporučuje se dojenje tokom terapije ovim lekom.

Iako je pokazano da escitalopram ne utiče na intelektualne funkcije ili psihomotorne sposobnosti, bilo koji psihoaktivni lek može oslabiti moć rasuđivanje ili veštine. Pacijente treba upozoriti o potencijalnom riziku uticaja na sposobnost upravljanja motornim vozilom ili rukovanja mašinama.

Bezbednost primene doza većih od 20 mg nije utvrđena.

Escitalopram se primenjuje kao pojedinačna dnevna doza i može se uzimati nezavisno od obroka.

 Epizoda depresije major

Uobičajena doza je 10 mg jednom dnevno. U zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta, doza se može povećati do maksimalno 20 mg dnevno.

Obično je potrebno 2-4 nedelje za postizanje antidepresivnog odgovora. Nakon povlačenja simptoma, neophodna je terapija od najmanje 6 meseci radi održavanja antidepresivnog efekta.

 Panični poremećaj sa agorafobijom ili bez nje

Preporučuje se početna doza od 5 mg tokom jedne nedelje, pre nego što se doza poveća na 10 mg dnevno. Doza se može dalje povećavati, do maksimalne doze od 20 mg dnevno, u zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta.

Maksimalna efikasnost se postiže nakon 3 meseca primene. Terapija traje nekoliko meseci.

Socijalni anksiozni poremećaj

Uobičajena doza je 10 mg jednom dnevno. Obično je potrebno 2-4 nedelje za postizanje poboljšanja simptoma. Kasnije se doza može smanjiti na 5 mg, u zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta, ili se može povećati do maksimalne doze od 20 mg dnevno.

 Socijalni anksiozni poremećaj je oboljenje sa hroničnim tokom, pa se preporučuje terapija u trajanju od 12 nedelja u cilju konsolidacije odgovora. Ispitana je dugotrajna terapija u trajanju od 6 meseci, kod pacijenata koji su odgovorili na terapiju, i može se razmatrati na individualnoj bazi u cilju prevencije relapsa; korist terapije treba procenjivati u redovnim vremenskim intervalima.

 Socijalni anksiozni poremećaj je dobro definisan dijagnostički termin specifičnog poremećaja, koji se ne sme pomešati sa izrazitom stidljivošću. Farmakoterapija je indikovana samo ako oboljenje značajno utiče na profesionalne i socijalne aktivnosti.

 Mesto ove terapije, u odnosu na kognitivno bihejvioralnu terapiju, nije procenjeno. Farmakoterapija je deo celokupne terapijske strategije.

 Generalizovani anksiozni poremećaji

Inicijalna doza je 10 mg jednom dnevno. U zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta, doza se može povećati do maksimalne doze od 20 mg dnevno.

  Ispitana je dugotrajna terapija u trajanju od najmanje 6 meseci kod pacijenata sa pozitivnim terapijskim odgovorom koji su dobijali 20 mg escitaloprama dnevno. Korist terapije i doze treba procenjivati u redovnim vremenskim intervalima 

Opsesivno-kompulsivni poremećaj

Početna doza je 10 mg jednom dnevno. U zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta, doza se može povećati do maksimalne doze od 20 mg dnevno.

S obzirom da je opsesivno-kompulsivni poremećaj hronično oboljenje, pacijente treba lečiti dovoljno dugo kako bi se postiglo asimptomatsko stanje.

Korist terapije i doze treba procenjivati u redovnim vremenskim intervalima

Stariji pacijenti (>65 godina) Početna doza je 5 mg jednom dnevno. U zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta, doza se može povećati  do maksimalne doze od 10 mg dnevno.

Kod starijih pacijenata nije ispitana efikasnost escitaloprama u lečenju socijalnih anksioznih poremećaja.

 Smanjena funkcija bubrega

Nije potrebno prilagođavanje doze kod pacijenata sa blagim ili umerenim oštećenjem funkcije bubrega. Savetuje se oprez kod pacijenata sa izrazitim smanjenjem funkcije bubrega (CLCR< 30 mL/min).

 Smanjena funkcija jetre

Preporučuje se početna doza od 5 mg dnevno tokom prve dve nedelje kod pacijenata sa blagim ili umerenim oštećenjem funkcije jetre. U zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta, doza se može povećati do 10 mg dnevno. Savetuje se oprez i dodatna pažnja prilikom titracije doze leka kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre.

 Spori metabolizeri CYP2C19

Kod pacijenata koji su spori metabolizeri putem CYP2C19, preporučuje se početna doza od 5 mg dnevno tokom prve dve nedelje terapije. U zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta, doza se može povećati do 10 mg dnevno

 Apstinencijalni simptomi koji se javljaju pri prekidu terapije

Treba izbegavati nagli prekid terapije. Kada se prekida terapija escitalopramom dozu treba postepeno smanjivati tokom perioda od najmanje jedne do dve nedelje da bi se smanjio rizik od pojave apstinencijalnih simptoma (videti odeljke posvećene posebnim merama opreza i mogućim neželjenim dejstvima). Ako se jave nepodnošljivi simptomi tokom smanjenja doze ili prilikom prekida terapije, treba uzeti u obzir ponovnu primenu prethodno propisane doze. Nakon toga, lekar može nastaviti sa smanjivanjem doze, ali još postupnije.

Deca i adolescenti (<18 godina)

Escitalopram ne treba primenjivati kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina (videti odeljak posvećen posebnim merama opreza).

Toksičnost

Postoje ograničeni klinički podaci o predoziranju escitalopramom, a mnogi slučajevi uključuju istovremeno predoziranje drugim lekovima. U većini slučajeva prijavljeni su blagi ili nikakvi simptomi. Retko su prijavljeni slučajevi sa fatalnim ishodom prilikom predoziranja samo escitalopramom; većina slučajeva uključivala je predoziranje većim brojem lekova. Uzimanje samog escitaloprama u dozi između 400 mg i 800 mg nije dovelo do teških simptoma.

 Simptomi

Simptomi viđeni u prijavljenim slučajevima predoziranja escitalopramom uključivali su simptome koji su se uglavnom odnosili na centralni nervni sistem (od ošamućenosti, tremora i agitacije do retkih slučajeva serotoninskog sindroma, konvulzija i kome), gastrointestinalni sistem (mučnina/povraćanje) i kardiovaskularni sistem (hipotenzija, tahikardija, produženje QT intervala i aritmija) i stanja disbalansa elektrolita/tečnosti (hipokalemija, hiponatrijemija).

 Terapija

Nema specifičnog antidota. Potrebno je uspostaviti i održavati prohodnost disajnih puteva, radi obezbeđivanja odgovarajuće oksigenacije i respiratorne funkcije. Treba uzeti u obzir gastričnu lavažu i primenu aktivnog uglja. Nakon oralne ingestije potrebno je što pre izvršiti gastričnu lavažu. Preporučuje se praćenje kardijalnih i vitalnih znaka, zajedno sa primenom opštih potpornih simptomatskih mera.

 EKG praćenje se savetuje u slučaju predoziranja kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom/ bradiaritmijom, kod pacijenata koji istovremeno uzimaju lekove koji produžavaju QT interval, ili kod pacijenata sa poremećajem metabolizma, npr. oštećenjem jetre.

Neželjena dejstva se najčešće javljaju tokom prve ili druge nedelje terapije i obično se smanjuju po intezitetu i učestalosti sa nastavkom terapije.

 U tabeli ispod su navedena neželjena dejstva koja se javljaju kod primene SSRI, kao i ona koja su prijavljena kod primene escitaloprama u placebo-kontrolisanim kliničkim studijama ili kao spontane prijave tokom postmarketinškog perioda.

Procena neželjenih dejstava je zasnovana na sledećim podacima o učestalosti:

 Veoma česta (>1/10)

Česta (>1/100 do <1/10) 

Povremena (>1/1,000 do < 1/100) 

Retka (>1/10,000 do <1/1,000)

Veoma retka (<1/10,000),

 nije poznata (ne može se proceniti na osnovu raspoloživih podataka)

¹ Slučajevi suicidalnih ideja i suicidalnog ponašanja prijavljeni su tokom terapije escitalopramom ili ubrzo nakon prekida terapije (videti odeljak posvećen posebnim merama opreza).

² Ovi događaji prijavljeni su za terapijsku klasu SSRI.

² Ovi događaji prijavljeni su za terapijsku klasu SSRI.

 Efekti SSRI kao grupe lekova

Epidemiološke studije, uglavnom sprovedene kod pacijenata starosti 50 goidna i starijih, pokazale su povišen rizik od fraktura kostiju kod pacijenata koji su dobijali SSRI i TCA (triciklične antidepresive). Mehanizam koji dovodi do ovog rizika nije poznat.

 Apstinencijalni simptomi koji se viđaju prilikom prekida terapije

Prekid terapije SSRI/SNRI (naročito nagli prekid) često vodi do pojave apstinencijalnih simptoma. Najčešće prijavljena neželjena dejstva su: ošamućenost, poremećaj senzibiliteta (uključujući paresteziju i senzacije nalik udaru struje), poremećaj spavanja (uključujući nesanicu i intezivne snove), agitacija ili anksioznost, mučnina i/ili povraćanje, tremor, konfuzija, preznojavanje, glavobolja, dijareja, palpitacije, emocionalna nestabilnost, iritabilnost i poremećaji vida. Uopšteno, ovi simptomi su blagi do umereni i samoograničavajući, međutim, kod nekih pacijenata mogu biti teški i/ili produženi. Ako terapija escitalopramom više nije potrebna, savetuje se postepeno smanjivanje doze leka (videti odeljke posvećene doziranju kod odraslih i  posebnim merama opreza).

 Produženje QT intervala

Slučajevi produženja QT intervala i ventrikularna aritmija, uključujući torsade de pointes, prijavljeni su tokom post-marketinškog perioda, pre svega kod pacijenata ženskog pola, sa hipokalemijom, ili sa prethodno produženim QT intervalom ili drugim kardiološkim oboljenjem (videti odeljke posvećene kontraindikacijama, posebnim merama opreza, interakcijama sa drugim lekovima i  predoziranju).