Gonal F 300

• preosetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci 
• tumori hipotalamusa i hipofize
• uvećanje jajnika ili cista na jajniku koja nije posledica policističnog ovarijalnog sindroma
• ginekološka krvarenja nepoznate etiologije
• karcinom jajnika, materice ili dojke

  Lek Gonal-f 300 se ne sme koristiti u stanjima kod kojih nije moguće postići adekvatan odgovor, kao što su:

• primarna ovarijalna insuficijencija
• malformacije polnih organa inkompatibilne sa trudnoćom
• fibroidni tumori uterusa inkompatibilni sa trudnoćom
• primarna testikularna insuficijencija

Gonal-f 300 je snažna gonadotropna supstanca koja može da izaziva blage do teške neželjene reakcije, i treba da se koristi jedino od strane lekara koji su potpuno upoznati sa problemima infertiliteta i njihovim lečenjem.

Terapija gonadotropinom zahteva određenu vremensku obavezu lekara i zdravstvenog osoblja, kao i dostupnost odgovarajuće opreme za praćenje. Kod žena, sigurna i efektivna upotreba leka Gonal-f 300 zahteva praćenje odgovora jajnika samo ultrazvukom, ili po mogućstvu u kombinaciji sa redovnim određivanjem koncentracije estradiola u serumu. Između pacijenata mogu postojati razlike u odgovoru na primenu FSH, pri čemu kod nekih pacijenata odgovor na FSH može biti slab, a dok kod drugih veoma snažan. Treba koristiti najnižu efektivnu dozu leka u odnosu na cilj terapije kako kod žena tako i kod muškaraca.

Porfirija

Pacijenti sa porfirijom ili porodičnom anamnezom porfirije treba da budu pažljivo praćeni tokom terapije lekom Gonal-f 300. Deterioracija ili prva pojava ovog stanja može da zahteva obustavljanje terapije.

Terapija kod žena

Pre početka terapije, infertilitet para treba da bude ocenjen kao ogovarajući, a navodne kontraindikacije za trudnoću procenjene. Posebno, treba ispitati postojanje hipotiroidizma, adrenokortikalne deficijencije, hiperprolaktinemije i treba primeniti odgovarajuću specifičnu terapiju.

Kod pacijentkinja koje su podvrgnute stimulaciji rasta folikula, bilo u okviru terapije za anovulatorni infertilitet ili u sklopu ART procedure, može doći do uvećanja jajnika ili razvoja hiperstimulacije. Pridržavanjem preporučenog režima doziranja leka Gonal-f 300 i pažljivim praćenjem terapije može se smanjiti incidenca ovakvih pojava. Kako bi tačno tumačio indekse razvoja folikula i maturacije lekar mora da ima određeno iskustvo u interpretaciji relevantnih testova.

U kliničkim studijama, povećanje ovarijalne senzitivnosti na folitropin alfa je pokazano kada se primenjuje zajedno sa lutropinom alfa. Ukoliko se ukaže potrebe za povećanjem doze FSH, adaptacija doze po mogućstvu treba da bude u 7- ili 14-dnevnim intervalima i to za 37,5-75 i.j..

Nije izvedeno direktno poređenje Gonal-f/LH i humanog menopauzalnog gonadotropina (hMG). Poređenje sa podacima iz literature sugeriše da je stopa dobijene ovulacije sa Gonal-f/LH slična onoj dobijenoj sa hMG.

Sindrom ovarijalne hiperstimulacije (SOHS)

Određeni stepen uvećanja jajnika je očekivani efekat kontrolisane stimulacije jajnika. Češće se javlja kod žena sa sindromom policističnih jajnika i obično se povlači bez terapije.

Za razliku od nekomplikovanog uvećanja jajnika, SOHS je stanje koje može da se manifestuje sa rastućim stepenima ozbiljnosti. Obuhvata znatno uvećanje jajnika, visok nivo polnih steroida u serumu i povećanje vaskularnog permeabiliteta koja može da dovede do nakupljanja tečnosti u peritonealnoj, pleuralnoj i retko perikardijalnoj šupljini.

U teškim slučajevima SOHS mogu se uočiti sledeći simptomi: abdominalni bol, abdominalna distenzija, ozbiljno uvećanje jajnika, povećanje telesne mase, dispnea, oligurija i gastrointestinalni simptomi uključujući mučninu, povraćanje i dijareju. Kliničkom procenom može se otkriti i pojava hipovolemije, hemokoncentracije, neravnoteže elektrolita, ascitesa, hemoperitoneuma, pleuralne efuzije, hidrotoraksa ili akutnog plućnog distresa. Veoma retko, teški oblici SOHS mogu biti praćeni komplikacijama kao što su torzija jajnika ili tromboembolijski događaji, poput plućne embolije, ishemijskog moždanog udara ili infarkta miokarda.

Nezavisni faktori rizika za razvoj SOHS su sindrom policističnih jajnika sa visokim apsolutnim ili brzorastućim koncentracijama estradiola u serumu (npr. > 900 pikograma/mL ili > 3300 pikomol/L kod anovulacije; > 3000 pikogram/mL ili > 11000 pikomol/L kod ART) i veliki broj ovarijalnih folikula (npr. > 3 folikula ≥ 14 mm u prečniku kod anovulacije; ≥ 20 folikula kod ≥ 12 mm u prečniku kod ART).

Pridržavanjem preporučenih doza i režima primene leka Gonal-f 300, smanjuje se mogućnost hiperstimulacije jajnika (videti odeljke 4.2 i 4.8). Praćenje ciklusa stimulacije ultrazvukom kao i određivanje koncentracije estradiola se preporučuju radi ranog otkrivanja rizika od pojave ovarijalne hiperstimulacije.

Postoje dokazi koji ukazuju na to da hCG igra ključnu ulogu kao okidač za pojavu SOHS i da ovaj sindrom može biti teži i trajati duže ukoliko dođe do trudnoće. Stoga, ukoliko se pojave znaci ovarijalne hiperstimulacije kao što su koncentracija serumskog estradiola > 5500 pikogram/mL ili > 20200 pikomol/L i/ili ≥ 40 folikula savetuje se obustavljanje upotrebe hCG-a a pacijentu se savetuje da se uzdrži od koitusa ili da koristi barijernu metodu kontracepcije najmanje 4 dana. SOHS može brzo da napreduje (u 24 h) ili tokom nekoliko dana i da postane ozbiljno medicinsko stanje. Najčešće, SOHS se javlja nakon prekida hormonske terapije i dostiže maksimum otprilike sedmog do desetog dana nakon terapije. Pacijente zbog toga treba pratiti najmanje dve nedelje nakon primene hCG-a.

Kod ART-a, aspiracija svih folikula pre ovulacije može smanjiti pojavu hiperstimulacije.

Blagi ili umereni oblici SOHS obično spontano prolaze. Ukoliko dođe do pojave teškog oblika SOHS, preporučuje se da se obustavi terapija gonadotropinom, ukoliko još traje, i da se pacijentkinja hospitalizuje i započne odgovarajuća terapija.

Višestruka trudnoća

Kod pacijentkinja koje su podvrgnute indukciji ovulacije, incidenca višestruke trudnoće je povećana u poređenju sa prirodnim začećem. Većina višestrukih trudnoća su blizanačke. Višestruke trudnoće, posebno one sa većim brojem plodova, nose povećani rizik od neželjenih maternalnih i perinatalnih ishoda.

Za minimizaciju rizika od višestrukih trudnoća sa velikim brojem plodova, preporučuje se pažljivo praćenje odgovora jajnika.

Kod pacijentkinja koje su podvrgnute ART procedurama rizik od višestruke trudnoće je povezan uglavnom sa brojem vraćenih embriona, njihovim kvalitetom i starošću pacijentkinje.

Pre početka terapije, pacijentkinje treba upozoriti na potencijalan rizik od višestrukih rađanja.

Neuspela trudnoća

Incidenca neuspelih trudnoća koje se završe spontanim pobačajem ili abortusom je viša kod pacijentkinja koje su podvrgnute stimulaciji rasta folikula radi indukcije ovulacije ili ART nego nakon prirodnog začeća.

Ektopična trudnoća

Žene sa oboljenjem jajovoda u istoriji bolesti su izložene riziku od ektopične trudnoće, bilo da je trudnoća nastala spontanim začećem ili usled terapije fertiliteta. Prevalenca ektopične trudnoće posle ART je viša u poređenju sa istom u opštoj populaciji.

Neoplazme reproduktivnog sistema

Prijavljene su neoplazme jajnika i drugih reproduktivnih organa, kako benigne tako i maligne kod žena koje su prošle više ciklusa lečenja nepolodnosti. Još uvek nije utvrđeno da li terapija gonadotropinima povećava osnovni rizik od ovih tumora kod žena sa infertilitetom ili ne.

Kongenitalna malformacija

Prevalenca kongenitalnih malformacija nakon ART može da bude neznatno viša nego nakon spontanog začeća. Smatra se da je ovo posledica razlika u roditeljskim karakteristikama (npr. starost majke, karakteristike sperme) i usled višestrukih trudnoća.

Tromboembolijski događaji

Kod žena sa nedavnom ili trenutno prisutnom tromboembolijskom bolešću ili kod žena sa opšte prepoznatim faktorima rizika za tromboembolijske događaje, kao što su lična i porodična anamneza, terapija gonadotropinima može još više povećati rizik od pogoršanja ili pojave takvih događaja. Kod ovih žena, koristi od primene gonadotropina treba uporediti sa rizicima. Takođe treba imati u vidu i da trudnoća sama po sebi, baš kao i SOHS, takođe nosi povećani rizik od tromboembolijskih događaja.

Terapija kod muškaraca

Povišeni nivoi endogenog FSH ukazuju na primarnu testikularnu insuficijenciju. Takvi pacijenti ne reaguju na Gonal-f 300/hCG terapiju. Gonal-f 300 ne treba koristiti kada se ne može dobiti željeni odgovor.

Preporučuje se analiza sperme 4 do 6 meseci nakon započinjanja terapije radi procene odgovora.

Sadržaj natrijuma

Lek Gonal-f 300 sadrži manje od 1 mmol natrijuma (23 mg) po dozi, tj. suštinski je bez natrijuma.

Istovremena upotreba leka Gonal-f 300 sa drugim lekovima koji se koriste za stimulaciju ovulacije (npr. hCG, klomifen-citrat) može da potencira folikularni odgovor, dok istovremena primena agonista ili antagonista GnRH radi izazivanja desenzitizacije hipofize može da poveća dozu leka Gonal-f 300 koja je neophodna da izazove adekvatan odgovor jajnika. Nijedna druga klinički značajna interakcija sa lekovima nije prijavljena tokom terapije lekom Gonal-f 300.

Trudnoća

Nema indikacije za upotrebu leka Gonal-f 300 tokom trudnoće. Ograničeni podaci kod trudnica (manje od 300 ishoda trudnoća) ukazuju da folitropin alfa nema malformativnu ili feto/neonatalnu toksičnost.

U studijama na životinjama nije zabležen teratogeni efekat . U slučaju izloženosti tokom trudnoće, klinički podaci nisu dovoljni da isključe teratogeni efekat leka Gonal-f 300.

Dojenje

Lek Gonal-f 300 nije indikovan za primenu tokom dojenja. Plodnost

Lek Gonal-f 300 je indikovan za lečenje neplodnosti

Lek Gonal-f 300 nema ili ima zanemarljiv uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.

Terapija lekom Gonal-f 300 treba da se započne pod nadzorom lekara koji ima iskustva u lečenju infertiliteta.

Pacijentu se mora obezbediti odgovarajući broj penova potrebnih za terapiju i pacijent mora biti obučen o tehnici davanja injekcije.

Doziranje

Preporuke o doziranju date za Gonal-f 300 su one koje se koriste za urinarni FSH. Klinička procena leka Gonal-f 300 ukazuje da njegove dnevne doze, način davanja i procedure za praćenje terapije ne treba da se razlikuju od onih koji se trenutno koriste za preparate koji sadrže urinarni FSH. Savetuje se pridržavanje preporučenoj početnoj dozi navedenoj dalje u tekstu.

Komparativne kliničke studije su pokazale da je u proseku pacijentima potrebna niža kumulativna doza i kraće trajanje terapije lekom Gonal-f 300 u odnosu na urinarni FSH. Stoga, smatra se opravdanim korišćenje manjih ukupnih doza leka Gonal-f 300 nego urinarnog FSH, ne samo da bi se postigao dobar razvoj folikula već i da bi se izbegao sindrom ovarijalne hiperstimulacije .

Potvrđena je bioekvivalentnost između ekvivalentnih doza monodoznog i višedoznog oblika leka Gonal-f 300.

Žene sa anovulacijom (uključujući PCOS)

Gonal-f 300 može da se daje u vidu serije dnevnih injekcija. Kod pacijentkinja koje imaju menstruaciju terapiju lekom treba započeti u toku prvih sedam dana menstrualnog ciklusa.

Uobičajeno korišćen režim počinje sa 75-150 i.j. FSH dnevno i povećava se, preporučljivo je, za 37,5 ili 75 i.j. u 7-dnevnim ili poželjno 14-dnevnim intervalima po potrebi, da bi se postigao odgovarajući, ali ne prenaglašeni odgovor. Terapija treba da bude prilagođena individualnom odgovoru pacijentkinja procenjenog merenjem veličine folikula utrazvukom i/ili sekrecijom estrogena. Maksimalna dnevna doza obično nije viša od 225 i.j. FSH. Ukoliko pacijentkinja ne odgovori adekvatno posle 4 nedelje terapije, ciklus treba da se obustavi, da se napravi procena stanja pacijentkinje, nakon čega pacijentkinja može započeti terapiju višom početnom dozom od one u prethodnom ciklusu.

Kada se dobije optimalni odgovor, 24-48 sati nakon poslednje injekcije leka Gonal-f 300 treba dati pojedinačnu injekciju od 250 mikrograma rekombinantnog humanog horiogonadortropina alfa (r-hCG) ili 5000 i.j. do 10000 i.j. hCG. Pacijentkinji se preporučuje da ima seksualni odnos na dan ili sledećeg dana nakon primene hCG. Alternativno, može da se izvede intrauterina inseminacija (IUI).

Ukoliko se dobije prenaglašeni odgovor, potrebno je obustaviti terapiju i ne primenjivati hCG. Terapiju treba ponovo započeti sledećeg ciklusa sa nižom dozom od one u prethodnom ciklusu.

Žene koje su podvrgnute ovarijalnoj stimulaciji radi razvoja multiplih folikula pre in vitro fertilizacije ili druge asistirane reproduktivne tehnologije:

Uobičajeno korišćen režim za superovulaciju uključuje davanje 150-225 i.j. leka Gonal-f 300 dnevno, sa početkom terapije drugog ili trećeg dana ciklusa. Terapija se nastavlja dok se ne postigne odgovarajući folikularni razvoj (procena se vrši praćenjem serumske koncentracije estrogena i/ili ultrazvučnim pregledom), sa dozom koja je prilagođena odgovoru pacijentkinje, obično ne preko 450 i.j. dnevno. Uglavnom se odgovarajući folikularni razvoj postiže u proseku desetog dana terapije (raspon 5 do 20 dana).

Pojedinačna doza od 250 mikrograma rekombinantnog humanog horiogonadortropina alfa (r-hCG) ili 5000 i.j. do 10000 i.j. hCG se daje 24-48 sati nakon poslednje injekcije leka Gonal-f 300 da bi se indukovala finalna folikularna maturacija.

Nishodna regulacija agonistima ili antagonistima gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRH) se sada često koristi radi supresije oslobađanja endogenog LH i kontrole toničkih nivoa LH. U uobičajeno korišćenom protokolu, Gonal-f 300 počinje da se daje otprilike 2 nedelje nakon početka terapije agonistima, a zatim se oba leka daju dok se ne postigne adekvatni folikularni razvoj. Na primer, nakon 2 nedelje terapije agonistima, daje se 150-225 i.j. leka Gonal-f 300 prvih 7 dana. Onda se doza prilagođava prema odgovoru jajnika.

Sveukupno iskustvo sa IVF ukazuje da stopa uspeha terapije uglavnom ostaje stabilna tokom prva četiri pokušaja i postepeno se smanjuje nakon toga.

Žene sa anovulacijom usled teške LH i FSH deficijencije:

Kod žena sa LH i FSH deficijencijom (hipogonadotropni hipogonadizam), cilj terapije lekom Gonal-f 300 zajedno sa lutropinom alfa je da se razvije jedan zreo Grafov folikul iz koga će se nakon primene humanog horionskog gonadotropina (hCG) osloboditi oocit. Gonal-f 300 treba davati u seriji dnevnih injekcija istovremeno sa lutropinom alfa. Pošto su ove pacijentkinje amenoreične i imaju nisku endogenu sekreciju estrogena, terapija može da počne bilo kada.

Preporučeni terapijski režim počinje sa 75 i.j. lutropina alfa dnevno sa 75-150 i.j. FSH. Terapija treba da bude prilagođena individualnom odgovoru pacijentkinje procenjenog merenjem veličine folikula ultrazvukom i odgovorom estrogena.

Ukoliko se povećanje doze FSH pokaže potrebnim, promena doze treba da bude po mogućstvu u 7-dnevnim ili 14-dnevnim intervalima i po mogućstvu sa povećanjem za 37,5-75 i.j.. Produženje trajanja stimulacije može da bude prihvatljivo u bilo kom ciklusu do 5 nedelja.

Kada se dobije optimalni odgovor, pojedinačna injekcija od 250 mikrograma rekombinantnog humanog horiogonadotropina alfa (r-hCG) ili 5000 i.j. do 10000 i.j. hCG treba da se da 24-48 sati nakon poslednje injekcije leka Gonal-f 300 i lutropina alfa. Pacijentkinji se preporučuje da ima seksualni odnos na dan ili sledećeg dana nakon primene hCG. Alternativno, može da se izvede intrauterina inseminacija (IUI).

Može se razmotriti podrška lutealnoj fazi jer nedostatak supstanci sa luteotrofnom aktivnošću (LH/hCG) nakon ovulacije može da dovede do preranog propadanja žutog tela.

Ukoliko dođe do prenaglašenog odgovora, potrebno je obustaviti terapiju i ne primenjivati hCG. Terapiju treba ponovo započeti sledećeg ciklusa sa nižom dozom FSH od one u prethodnom ciklusu.

Muškarci sa hipogonadotropnim hipogonadizmom:

Lek Gonal-f 300 treba primenjivati u dozi od 150 i.j. tri puta nedeljno, istovremeno sa hCG, minimum 4 meseca. Ukoliko u ovom periodu pacijent ne odreaguje, kombinovana terapija može da se nastavi; dosadašnje kliničko iskustvo ukazuje da terapija od najmanje 18 meseci može da bude neophodna da bi se postigla spermatogeneza.

Posebne populacijske grupe

Starije osobe

Upotreba leka Gonal-f 300 nije relevantna za stariju populaciju. Bezbednost i efektivnost leka Gonal-f 300 kod starijih pacijenata nisu ustanovljene.

Oštećenje funkcije bubrega ili jetre

Bezbednost, efikasnost i farmakokinetika leka Gonal-f 300 kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega ili jetre nisu ispitani.

Pedijatrijska populacija

Ne postoji relevantna primena leka Gonal-f 300 u pedijatrijskoj populaciji. Način primene

Lek Gonal-f 300 je namenjen za supkutanu primenu. Primena prve injekcije leka Gonal-f 300 treba da bude pod direktnim medicinskim nadzorom. Samo pacijenti koji su dobro motivisani, odgovarajuće obučeni i kojima je savet stručnjaka lako dostupan mogu samostalno primenjivati lek Gonal-f 300.

Kako je Gonal-f 300 višedozni pen namenjen za nekoliko injektovanja neophodno je da se pacijentima obezbede jasne instrukcije da bi se izbegla pogrešna upotreba.

Ne postoji relevantna primena leka Gonal-f 300 u pedijatrijskoj populaciji. 

Efekti predoziranja lekom Gonal-f 300 nisu poznati, bez obzira na to može se očekivati pojava sindroma ovarijalne hiperstmulacije (SOHS)

Sažetak bezbednosnog profila

Najčešće prijavljivane neželjene reakcije su glavobolja, ovarijalne ciste i lokalne reakcije ne mestu primene injekcije (npr. bol, eritem, hematom, otok i/ili iritacija na mestu primene injekcije).

Često je prijavljivan blagi ili umereni sindrom ovarijalne hiperstimulacije (SOHS) i treba ga smatrati intrizičnim rizikom procedure stimulacije jajnika. Težak SOHS zabeležen je povremeno 

Tromboembolizam se može dogoditi veoma retko, obično povezan sa teškim SOHS . Lista neželjenih reakcija:

Neželjene reakcije su prema njihovoj učestalosti definisane na sledeći način: veoma česte (≥ 1/10); česte (≥ 1/100 do < 1/10); povremene (≥ 1/1000 do < 1/100); retke (≥ 1/10000 do < 1/1000); veoma retke (< 1/10000).

Terapija kod žena Poremećaji imunskog sistema

Veoma retke: Blage do teške reakcije preosetljivosti uključujući analfilaktičke reakcije i šok

Poremećaji nervnog sistema

Veoma česta: Glavobolja

Vaskularni poremećaji

Veoma retke: Tromboembolizam, obično povezan sa teškim SOHS 

Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji

Veoma retka: Egzacerbacija ili pogoršanje astme

Gastrointestinalni poremećaji

Česte: Abdominalni bol, distenzija abdomena, nelagodnost u abdomenu, mučnina, povraćanje, dijareja

Poremećaji reproduktivnog sistema i dojki

Veoma česta: Ovarijalne ciste

Česta: Blag ili umeren SOHS (uključujući pridruženu simptomatologiju) Povremena: Težak SOHS (uključujući pridruženu simptomatologiju) Retka: Komplikacija teškog SOHS

Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene

Veoma česte: Reakcije na mestu primene injekcije (npr. bol, eritem, hematom, otok i/ili iritacija na mestu primene)

Terapija kod muškaraca Poremećaji imunskog sistema

Veoma retke: Blage do teške reakcije preosetljivosti uključujući anafilaktičke reakcije i šok

Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji

Veoma retka: Egzacerbacija ili pogoršanje astme

Poremećaji kože i potkožnog tkiva

Česta: Akne

Poremećaji reproduktivnog sistema i dojki

Česte: Ginekomastija, varikokele

Opšti poremećaji i reakcije ne mestu primene

Veoma česte: Reakcije na mestu primene injekcije (npr. bol, eritem, hematom, otok i/ili iritacija na mestu primene injekcije)

Ispitivanja

Česta: Povećanje telesne mase