Heparin

Heparin oprezno primenjivati kod pacijenata koji su preosetljivi na heparin niske molekulske težine. Neophodan je oprez kada se heparin koristi kod pacijenata sa povećanim rizikom od komplikacija krvarenja, kod obolelih od hipertenzije, insuficijencije bubrega ili jetre.
Heparin može inhibirati adrenalnu sekreciju aldosterona i tako dovesti do hiperkalijemije, posebno kod pacijenata sa diabetes mellitus-om, hroničnom bubrežnom insuficijencijom, postojećom metaboličkom acidozom, povećanom koncentracijom kalijuma u plazmi ili kod onih koji uzimaju lekove koji štede kalijum. Izgleda da se rizik od hiperkalijemije povećava sa dužinom terapije, ali je obično reverzibilan. Kod ovih pacijenata trebalo bi pre početka terapije heparinom meriti nivo kalijuma u plazmi, a zatim ga redovno pratiti, posebno ako je terapija duža od 7 dana. Lekove koji utiču na funkciju trombocita ili koagulaciјu ne bi trebalo davati istovremeno sa heparinom Kod pacijenata, koji su određeni za periduralnu ili spinalnu anesteziju, ili spinalnu punkciju, profilaktička upotreba heparina je veoma retko povezana sa nastankom epiduralnog ili spinalnog hematoma usled čega
može nastati produžena ili trajna paraliza. Rizik je veći sa upotrebom periduralnog ili spinalnog katetera u anesteziji, istovremenom upotrebom lekova koji utiču na hemostazu kao što su nesteroidni antiinfalamatorni lekovi (NSAIL), inhibitori trombocita ili antikoagulanti, kao i traumatičnom odnosno ponavljanom punkcijom.
Odluka o dužini intervala između poslednje primene profilaktičke doze heparina i postavljanja ili skidanja periduralnog odnosno spinalnog katetera, mora uzeti u obzir karakteristike samog leka kao i profil pacijenta. Neophodno je da prođe najmanje 4 sata do primene sledeće doze. Ponovnu primenu leka odložiti do završetka hirurške intervencije.
Ukoliko lekar odluči da primeni antikoagulantnu terapiju u periduralnoj ili spinalnoj anesteziji, neophodna je ekstremna budnost i često praćenje pacijenta kako bi se uočio bilo koji znak ili simptom neurološkog
oštećenja, kao što je bol u leđima, senzorni ili motorni deficit kao i disfunkcija creva ili mokraćne bešike. Pacijente upozoriti da odmah obaveste medicinsko osoblje ukoliko se javi neki od navedenih simptoma. Heparin ne treba davati intramuskularno zbog rizika od nastanka hematoma. Potreban je oprez kod istovremenog davanja intramuskularne injekcije, lumbalne punkcije i sličnih procedura zbog povećanog rizika od krvarenja.
Zbog povećanog rizika od nastanka antitelom posredovane trombocitopenije indukovane heparinom, trebalo bi meriti broj trombocita kod pacijenata koji su na terapiji heparinom duže od 5 dana. Terapiju
pekinuti odmah pacijentima kod kojih se razvije trombocitopenija. 
Heparinom izazvana trombocitopenija (HIT) ili heparinom izazvana trombocitopenija sa trombozom (HITT) može nastati i nekoliko nedelja nakon prekida terapije. Pacijente, koji razviju trombocitopeniju ili
trombozu nakon prekida terapije, treba proceniti na HIT i HITT.
Heparin rastvor za injekciju sadrži estre parahidroksibenzoata kao sistem konzervanasa, koji mogu izazvati alergijsku reakciju (verovatno odloženu), i u rektim slučajevima, bronhospazam

Antikoagulantno dejstvo heparina može biti pojačano istovremeno primenom lekova koji deluju na funkciju trombocita ili sistem koagulacije, na primer: inhibitori agregacije trombocita, trombolitici, salicilati, nesteroidni anti-inflamatorni lekovi, antagonisti vitamina K, dekstrani, aktivirani C protein.
Ukoliko se ne može izbeći kombinacija nekih od ovih lekova, neophodan je pažljiv klinički i biološki monitoring. Istovremena primena ACE inhibitora i antagonista angiotenzin II receptora sa heparinom povećava rizik od nastanka hiperkalijemije. Primena infuzije gliceril trinitrata može smanjiti antikoagulantno dejstvo heparina.

Zbog poznatog hemoragijskog dejstva, heparin koristiti oprezno kod trudnica i samo onda kada lekar proceni da je korist veća od rizika. Poseban oprez je potreban zbog uteroplacentarne hemoragije, posebno prilikom samog porođaja. Ako je predviđena epiduralna anestezija, potrebno je, kad god je moguće, obustaviti primenu heparina.
Upotreba heparina kod žena sa pretećim spontanim pobačajem je kontraindikovana . Heparin ne prolazi kroz placentu i ne izlučuje se u humano mleko.

Heparin nema ili ima zanemarljiv uticaj na sposobnost upravljanja motornim vozilom i rad sa mašinama.

Inicijalno: 1000 – 5000 i.j.
Terapija održavanja: 1000 – 2000 i.j./h, a koriguje se u cilju održavanja vremena koagulacije > 40 minuta.

Terapijske doze:
Inicijalno primeniti standardne terapijske doze. Naredne doze i/ili dozne intervale individualno prilagoditi u skladu sa promenom vremena koagulacije trombina, ukupnog vremena koagulacije i/ili aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena. Ovaj lek ne smete davati prevremeno rođenim bebama, novorođenčadima ili bebama do mesec dana starost

Veoma često > 1/10
Često > 1/100 i <1/10
Povremeno > 1/1000 i < 1/100
Retko > 1/10000 i < 1/1000
Veoma retko > 1/10000
Najčešće prijavljivana neželjena dejstva heparina su krvarenja, reverzibilno povećanje enzima jetre, reverzibilna trombocitopenija i razne kožne reakcije. Prijavljeni su pojedinačni slučajevi generalizovanih alergijskih reakcija, nekroze kože i priapizma. Poremećaji na nivou krvi i limfnog sistema Heparin može izazvati trombocitopeniju bilo direktnim dejstvom bilo preko imunog sistema produkcijom antiagregacionih antitela, koja je reverzibilna po prekidu terapije. Često: trombocitopenija tip I
Retko: trombocitopenija tip II, verovatno imunološke prirode 
U nekim slučajevima trombocitopenija tip II je praćena venskom ili arterijskom trombozom. Imunološki poremećaji
Retko: alergijske reakcije svih tipova i težine, sa različitim manifestacijama
Veoma retko: anafilaktoidne reakcije i anafilaktički šok Poremećaji metabolizma i ishrane
Retko: hipoaldosteronizam. Heparinski produkti mogu izazvati hipoaldosteronizam koji može dovesti do
povećanja nivoa kalijuma u krvi. Retko se može javiti, klinički značajna hiperkalijemija i to kod pacijenata
sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom i diabetes mellitus-om  Vaskularni poremećaji
Često: hemoragije
Hemoragije mogu zahvatiti bilo koji organ, posebno ako se heparin daje u velikoj dozi. U pojedinim slučajevima hemoragija je dovela do smrti ili trajne invalidnosti. Veoma su retko prijavljeni slučajevi epiduralnog i spinalnog hematoma kod pacijenata koji su primali heparin kao profilaksu za intervenciju u spinalnoj ili epiduralnoj anesteziji ili spinalnoj punkciji.
Hepatobilijarni poremećaji
Često: povećanje transaminaza, gama-GT, LDH i lipaza, koje je reverzibilno nakon prekida terapije. Poremećaji na nivou kože i potkožnog tkiva Povremeno: osip (različiti tipovi osipa kao što je eritematozni
i makulopapulozni), urtikarija, pruritus.
Retko: nekroza kože. U slučaju pojave odmah obustaviti terapiju heparinom.
Prijavljen je jedan slučaj multiformnog eritema.
Poremećaji mišićno-skeletnog, vezivnog i koštanog tkiva
Povremeno: osteoporoza je prijavljena pri dugotrajnoj terapiji heparinom.
Poremećaji reproduktivnog sistema i na nivou dojki
Veoma retko: priapizam
Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene
Često: reakcije na mestu injekcije; lokalna iritacija se može javiti kod subkutane primene.
Krvarenje je glavni znak predoziranja heparinom. Kako se heparin brzo eliminiše, prekid terapije je dovoljan u slučajevima blažeg krvarenja. U slučajevima teškog krvarenja dejstvo heparina se može neutralisati sporom intravenskom injekcijom protamin sulfata. 1 mg protamin sulfata neutrališe oko 100 i.j. heparina. Ipak, potrebna doza protamin sulfata varira u zavisnosti od vremena primene i doze heparina. Važno je izbegavati predoziranje protamin sulfatom s obzirom da sam protamin ima antikoagulantna svojstva. Jedna doza protamin sulfata ne sme biti veća od 50 mg. Intravenska injekcija protamina može izazvati iznenadni pad krvnog pritiska, bradikardiju, dispneju i prolazno znojenje, što se može izbeći sporom i opreznom primenom.