Madopar HBS

Madopar HBS se ne sme davati pacijentima u slučaju poznate preosetljivosti na levodopu ili benzerazid ili bilo koju pomoćnu supstancu leka.

Madopar HBS se ne sme davati u kombinaciji sa neselektivnim inhibitorima monoaminooksidaze (MAO). Međutim, selektivni MAO-B inhibitori, kao što su seleglin ili rasaglin, ili selektivni MAO-A inhibitori, kao što je moklobemid, nisu kontraindikovanai. Kombinacija MAO-A i MAO-B inhibitora je ekvivalentna neselektivnoj MAO inhibiciji i zato se ova kombinacija ne treba davati istovremeno sa lekom Madopar HBS .

Madopar HBS se ne sme davati pacijentima sa teškim poremećajem endokrinog sistema (npr. feohromocitomom, hipertiroidizmom, Cushing syndrome), bubrega (npr. pacijenti na dijalizi, sa sindromom nemirnih nogu (RLS), funkcije jetre, srca (npr. teške srčane aritmije i srčana insuficijencija), psihijatrijskim bolestima sa psihotičnom komponentom.. ili glaukomom zatvorenog ugla.

Madopar HBS se ne sme davati pacijentima mlađim od 25 godina (skeletni razvoj mora biti završen).

Lek Madopar ne sme se davati trudnicama ili ženama u reproduktivnom periodu ako ne koriste odgovarajuću kontracepciju. Ukoliko pacijentkinja koja uzima Madopar HBS zatrudni, ovaj lek se mora obustaviti (po savetu lekara koji propisuje lek).

Postoji sumnja da levodopa može da aktivira maligni melanom. Stoga lek Madopar HBS ne treba davati pacijentima koji su bolovali ili boluju od malignog melanoma.

Ukoliko je potrebna primena drugih lekova tokom terapije lekom Madopar HBS, pacijente treba pažljivo pratiti zbog moguće pojave neželjenih dejstava ili pojačavanja efekta leka.

Hipersenzitivne reakcije se mogu pojaviti kod osetljivih pacijenata.

Kod pacijenata koji imaju glaukom otvorenog ugla savetuje se redovno praćenje intraokularnog pritiska, jer levodopa, teorijski, ima potencijal da izazove porast intraokularnog pritiska.

Potreban je oprez kod primene leka u sledećim slučajevima: kod endokrinih, bubrežnih, plućnih i kardiovaskularnih bolesti, naročito ukoliko je pacijent imao infarkt miokarda ili aritmije; psihijatrijskih poremećaja (npr.depresija); oboljenja jetre; peptičkog ulkusa; osteomalacije; primene simpatomimetika (npr. kod bronhijalne astme) zbog mogućeg potenciranja kardiovaskularnih efekata levodope; kod primene antihipertenziva zbog mogućeg pojačanog hipotenzivnog dejstva.

Neophodan je oprez kada se lek Madopar HBS primenjuje kod pacenata sa već postojećim poremećajem u radu koronarnih arterija, srčanih aritmija ili srčane insuficijencije (. Kod takvih pacijenata srčanu funkciju je potrebno pratiti sa posebnom pažnjoim na početku, kao i redovno tokom trajanja terapije.

Preporučuje se strogo kontrolisano praćenje pacijenata kod kojih postoji od ortostatske hipotenzije (npr. starije osobe, istovremena primena antihipertenziva ili drugih lekova sa ortostatskim potencijalom) ili pacijenata koji su već ranije imali ortostatsku hipotenziju, naročito na početku lečenja ili prilikom povećanja doze.

Zabeleženo je da lek Madopar HBS može da izazove smanjenje broja krvnih ćelija (npr. hemolitička anemija, trombocitopenija, leukopenija). Prijavljeno je nekoliko slučajeva agranulocitoze i pancitopenije, u kojima nije mogla da se uspostavi direktna veza sa lekom Madopar HBS, ali ni da se u potpunosti isključi. Zbog toga je tokom lečenja ovim lekom neophodno periodično praćenje broja krvnih ćelija putem laboratorijskih testova krvi.

Depresija može biti deo kliničke slike Parkinsonove bolesti i RLS, ali se može takođe pojaviti kod pacijenata kao posledica terapije lekom Madopar HBS. Sve pacijente treba pažljivo pratiti zbog psiholoških promena i depresije sa ili bez suicidalnih ideja.

Madopar HBS može dovesti do dopamin disregulacionog sindroma koji rezultira prekomernom primenom leka.Kod male podgrupe pacijenata obolelih od Parkinsonove bolesti je došlo do razvoja kognitivnih i poremećaja ponašanja, koji se mogu direktno dovesti u vezi sa uzimanjem povećane količine leka (suprotno preporuci lekara) u dozi koja je daleko iznad potrebne za lečenje ovog motornog poremećaja.

Ukoliko je pacijenta koji je na terapiji levodopom potrebno uvesti u opštu anesteziju, uobičajeni terapijski režim lekom Madopar HBS treba nastaviti što je moguće bliže terminu operacije, izuzev u slučaju primene halotana. U opštoj anesteziji sa halotanom, lek Madopar HBS treba ukinuti 12 - 48 sati pre hirurške intervencije, zbog mogućih fluktuacija u visini krvnog pritiska i/ili pojave aritmija kod pacijenata na terapiji ovim lekom. Terapija lekom Madopar HBS može se nastaviti nakon hirurškog zahvata; dozu je potrebno postepeno povećavati do preoperativnog nivoa.

Ukoliko pacijent treba da se podvrgne hitnoj hirurškoj intervenciji, kada terapija lekom Madopar HBS nije obustavljena prema protokolu, anesteziju halotanom treba izbegavati.

Lek Madopar HBS se ne sme naglo obustaviti.Naglo obustavljanje terapije može dovesti do neuroleptičkog sindroma koji liči na maligni (hiperpireksija i rigidnost mišića, moguće psihološke promene, povećanje kreatinin fosfokinaze u serumu, dodatni znaci u teškim slučajevima mogu uključivati i mioglobinuriju, rabdomiolizu i akutnu bubrežnu insuficijenciju) koji mogu ugroziti život. Ukoliko se kombinacija takvih znakova i simptoma pojavi, pacijenta treba strogo kontrolisati i ako je neophodno hospitalizovati, i brzo primeniti odgovarajuće simptomatsko lečenje.Ovo može uključivati nastavak terapije lekom Madopar HBS, ali tek nakon odgovarajuće procene.

Piridoksin (vitamin B6) može da se daje zajedno sa lekom Madopar HBS, jer prisustvo inhibitora dekarboksilaze štiti levodopu od razgradnje na periferiji, koju inače piridoksin olakšava.

Kod terapije levodopom može da nastupi pospanost i u retkim slučajevima iznenadni napadi sna. Napadi sna tokom dnevnih aktivnosti, i bez znakova upozorenja, javljali su se veoma retko. Pacijenti moraju biti informisani o ovom riziku, i savetovani da budu na oprezu dok voze ili upravljaju mašinama. Pacijenti koji su imali epizode pospanosti ili naglog padanja u san ne smeju voziti ili upravljati mašinama. Trebalo bi razmotriti smanjenje doze ili prekid terapije .

Poremećaji kontrolisanja nagona

Pacijente treba redovno kontrolisati zbog mogućeg razvoja poremećaja kontrolisanja nagona. Pacijente i one koji se o njima staraju je potrebno upozoriti da se kod pacijenata lečenih agonistima dopamina i/ili drugim dopaminergičkim terapijama koje sadrže levodopu uključujući i lek Madopar HBS mogu pojaviti bihevioralni simptomi poremećaja kontrole nagona, uključujući patološko kockanje, pojačan libido, hiperseksualnost, nekontrolisano trošenje ili kupovanje, prekomerno uzimanje hrane i prejedanje (eng.binge eating). U slučaju razvoja takvih simptoma preporučuje se ponovna procena opravdanosti primene terapije lekom Madopar.

Laboratorijski testovi

Potrebna je periodična procena hepatičke, hematopoetske, bubrežne i kardiovaskularne funkcije, kao i broja i strukture krvnih ćelija.

Pacijentima čije se stanje poboljša na terapiji lekom Madopar HBS, treba savetovati da postepeno nastave sa normalnim aktivnostima, jer u suprotnom može doći do povreda.

Kod dijabetičara treba češće kontrolisati vrednosti šećera u krvi i dozu terapije protiv dijabetesa prilagoditi vrednostima šećera u krvi.

Melanom

Epidemiološke studije su pokazale da je kod pacijenata sa Parkinsonovom bolešću veći rizik od razvoja melanoma nego u opštoj populaciji (prosečno 2 do 6 puta veći). Nejasno je da li je povećan rizik usled Parkinsonove bolesti ili drugih faktora, kao što je npr. levodopa koja se koristi za lečenje Parkinsonove bolesti. Zato se pacijenati i njihovi staratelji savetuju da redovno prate stanje kože zbog moguće pojave melanoma, kada su lečeni lekom Madopar HBS u bilo kojoj indiakciji. Idealno bi bilo da se obavljaju redovne dermatološke kontrole.

Farmakokinetičke interakcije

Istovremena primena leka Madopar HBS sa antiholinergičnim lekom, triheksifenidilom, smanjuje brzinu, ali ne i stepen resorpcije levodope. Triheksifenidil primenjen istovremeno sa lekom Madopar HBS ne utiče na farmakokinetiku levodope.

Istovremena primena antacida sa lekom Madopar HBS smanjuje stepen resorpcije levodope za 32%.

Gvožđe-sulfat smanjuje maksimalne koncentracije u plazmi i PIK levodope za 30-50%. Farmakokinetske promene koje su zabeležene tokom istovremene terapije gvožđe sulfatom pokazale su se klinički značajnima kod nekih, ali ne kod svih pacijenata.

Opioide i lekove koji interferiraju sa mehanizmom nastanka biogenih amina u CNS-u, kao što su alkaloidi rauvolfije (rezerpin), tetrabenazin, metoklopramid, fenotiazini, tioksantani, butirofenoni, amfetamini i papaverin, treba izbegavati kada je to moguće. Ukoliko je nihova primena neophodna, pacijent treba da bude pod strogim medicinskim nadzorom da bi se uočili znaci pojačanja dejstva lekova, antagonizma ili drugih interakcija, i neuobičajenih neželjenih dejstava.

Metoklopramid povećava stepen resorpcije levodope.

Domperidon može povećati bioraspoloživost levodope stimulacijom gastričnog pražnjenja.

Farmakodinamičke interakcije

Istovremena primena antipsihotika koji imaju sposobnost blokiranja dopaminskih receptora, posebno antagonista D2 receptora može antagonizovati antiparkinsonijska dejstva leka Madopar HBS, zato je neophodan oprez i pažljivo praćenje pacijenata zbog gubitka antiparkinsonijskog efekta i pogoršanja simptoma Parkinsonove bolesti.

Simptomatska ortostatska hipotenzija se javljala kada su se kombinacija levodope i inhibitora dekarboksilaze davale za lečenje pacijenata koji su već primali antihipertenzivne lekove. Kod pacijenata koji primaju antihipertenzivne lekove neophodno je pažljivo uvođenje leka Madopar HBS. Potrebno je kontrolisati krvni pritisak zbog eventualne potrebe za prilagođavanjem doze.

Istovremena primena leka Madopar HBS sa simpatomimeticima (npr. epinefrin, norepinefrin, izoproterenol ili amfetamin koji stimulišu simpatički nervni sistem) može potencirati njihova dejstva i zato se primena ovih kombinacije ne preporučuju. Ukoliko je istovremena primena neophodna, treba pažljivo pratiti stanje kardiovaskularnog sistema. Nekada je neophodno smanjenje doze simpatomimetika.

Ukoliko je lek Madopar HBS potrebno primeniti kod pacijenata koji primaju ireverzibilne neselektivne MAO inhibitore, između prestanka primene inhibitora MAO i početka primene Madopara moraju proći najmanje 2 nedelje. U suprotnom se mogu javiti neželjena dejstva u vidu hipertenzivnih kriza . Selektivni MAO-B inhibitori, kao što su selegilin i rasagilin, i selektivni MAO-A inhibitori, kao što je moklobemid, se mogu propisati pacijentima na terapiji levodopom i benzerazidom. Preporučuje se prilagođavanje doze levodope individualnim potrebama pacijenta u smislu efikasnosti i podnošljivosti. Kombinacija MAO-A i MAO-B inhibitora je ekvivalentna neselektivnoj MAO inhibiciji i zato se ovu kombinaciju ne sme primenjivati istovremeno sa lekom Madopar HBS .

Kombinacija sa drugim antiparkinsonicima kao što su antiholinergici, amantadin, selegilin, bromokriptin i dopaminski agonisti je dozvoljena, iako se mogu pojačati i željena i neželjena dejstva takve terapije. Može biti neophodno da se smanji doza leka Madopar HBS ili drugog leka. Kada se uvodi adjuvantna terapija COMT inhibitorom, može biti neophodno smanjenje doze leka Madopar HBS. Antiholinergike ne treba naglo obustavljati kada se uvodi terapija lekom Madopar HBS, jer levodopa ne počinje da deluje neko vreme.

Levodopa može hemijski da utiče na rezultate laboratorijskih dijagnostičkih testova, uključujući i testove za glukozu, kateholamine, ketonska tela, kreatinin, mokraćnu kiselinu i glukozu. Test urina može dati lažno pozitivan nalaz na ketonska tela. Levodopa inhibira odgovor na protirelin u testovima tireoidne funkcije.

Coombs’ov test može dati lažno pozitivan rezultat kod pacijenata koji uzimaju Madopar HBS. Primećen je smanjeni efekat, kada se lek uzima sa proteinskim obrokom.

Istovremena primena antipsihotika koji imaju sposobnost blokiraja dopaminskih receptora, posebno antagoniste D2 receptora, mogu antagonizovati antiparkinsonijska dejstva kombinacije levodopa-benzerazid. Levodopa može da smanji antipsihotična dejstva ovih lekova. Ukoliko se ovi lekovi primenjuju istovremeno u kombinaciji sa lekom Madopar, potreban je oprez.

Opšta anestezija sa halotanom: treba prekinuti primenu kombinacije levodopa-benzerazid 12-48 sati pre hirurške intervencije kada je neophodna opšta anestezija sa halotanom, pošto se mogu javiti fluktuacije krvnog pritiska i/ili srčane aritmije 

Kada se lek Madopar HBS daje sa antacidnim lekovima, biološka raspoloživost levodope je smanjena u odnosu na standardne oblike leka Madopar.

Lek Madopar HBS je kontraindikovan kod trudnica i žena u reproduktivnom periodu ukoliko ne koriste adekvatnu kontracepciju 

Pošto nije poznato da li benzerazid prelazi u majčino mleko, majke koje su na terapiji lekom Madopar HBS, ne bi trebalo da doje, jer se ne može isključiti pojava skeletnih malformacija kod odojčadi.

Pacijenti koji primaju levodopu i koji se požale na pospanost i/ili epizode naglog padanja u san moraju biti upućeni da ne smeju da upravljaju vozilima niti da se bave aktivnostima u kojima oslabljena budnost može da izloži riziku od teže povrede ili smrti (npr. upravljanje mašinama) bilo njih same ili druge ljude, sve dok se takve ponovljene epizode i somnolencija ne povuku 

Odrasli i stariji pacijenti

Doziranje i primena su promenljivi, i moraju se individualno odrediti.

Madopar HBS kapsule treba progutati cele, sa malo vode. Mogu se uzimati sa ili bez hrane, ali treba izbegavati primenu antacida.

Kod pacijenata sa noćnom nepokretnošću, primećeni su pozitivni efekti sa postepenim povećanjem večernje doze na dve kapsule leka Madopar HBS 100mg/25mg, pre spavanja.

Pacijenti koji nisu na terapiji levodopom

Kod pacijenata sa blagom do umerenom bolešću, preporučena početna doza je jedna kapsula leka Madopar HBS, tri puta dnevno, uz obroke. Zbog smanjene biološke raspoloživosti, generalno je potrebno primeniti veće doze leka Madopar HBS, od doza standardnih kombinacija levodopa i inhibitora dekarboksilaze.

Početne doze ne treba da prelaze 600 mg levodope dnevno.

Nekim pacijentima će biti potrebne dodatne doze standardnih oblika leka Madopar Roche, uz prvu jutarnju dozu leka Madopar HBS, da bi se kompenzovao odloženi početak dejstva leka Madopar HBS.

Kada je loš odgovor na terapiju lekom Madopar HBS, u punoj dnevnoj dozi koja podrazumeva primenu leka Madopar HBS u kombinaciji sa standardnim oblikom leka Madopar Roche, što odgovara dozi od 1200 mg levodope, treba obustaviti primenu leka Madopar HBS, i razmotriti prelazak na alterantivnu terapiju.

Pacijenti koji su na terapiji levodopom

Madopar HBS treba da zameni standardni oblik preparata sa kombinacijom levodopa- inhibitor dekarboksilaze, tako što jedna kapsula leka Madopar HBS 100mg/25mg menja 100 mg levodope. Na primer, ako je pacijent prethodno primao dnevnu dozu od 200 mg levodope sa inhibitorom dekarboksilaze, tada treba započeti terapiju sa dve kapsule leka Madopar HBS 100mg/25mg. Terapiju treba nastaviti sa istim

razmakom između doza, kao sa prethodnim oblikom.

Pokazano je da je za lek Madopar HBS u proseku potrebno povećati dnevnu dozu levodope za 50%, u poređenju sa prethodnom terapijom. Dozu treba postepeno povećavati na svaka 2 do 3 dana, i potrebno je do 4 nedelje da bi se dostigla optimalna doza.

Pacijente koji su na terapiji levodopom treba obavestiti da će se njihovo stanje u početku pogošati, dok se ne dostigne optimalna doza. U ovom početnom periodu adaptacije doze, potrebno je pacijente pažljivo pratiti.

Deca

Lek nije namenjen za upotrebu kod osoba mlađih od 25 godina. Stoga nema preporuka za doziranje leka Madopar HBS kod dece.

Lek nije namenjen za upotrebu kod osoba mlađih od 25 godina. Stoga nema preporuka za doziranje leka Madopar HBS kod dece.

Simptomi i znaci

Simptomi i znaci predoziranja su kvalitativno isti kao neželjena dejstva leka Madopar HBS u terapijskim dozama, ali mogu biti jači.

Predoziranje može pre svega da prouzrokuje nastanak kardiovaskularnih neželjenih dejstava (npr. aritmije), psihijatrijskih poremećaja (npr. konfuzije i nesanice), gastrointestinalnih neželjenih dejstava (npr. mučnine i povraćanja) i abnormalnih nevoljnih pokreta.

Ukoliko je pacijent uzeo preveliku dozu leka Madopar HBS, pojava simptoma i znakova predoziranja može biti odložena zbog odložene resorpcije aktivne supstance.

Terapija

Treba kontrolisati vitalne funkcije pacijenata i u skladu sa kliničkim stanjem pacijenata preduzeti odgovarajuće mere. Naročito može biti potrebno simptomatsko lečenje kardiovaskularnih dejstava (antiaritmici) ili dejstava na centralni nervni sistem (npr. stimulatori disanja, neuroleptici).

Kod primene leka Madopar HBS, dodatno se može sprečiti dalja resorpcija odgovarajućim metodama.

Kao i svi lekovi, ovaj lek može da prozrokuje neželjena dejstva, iako ona ne moraju da se jave kod svih pacijenata koji uzimaju ovaj lek.

Prilikom primene kombinacije levodopa - benzerazid, zabeležena su sledeća neželjena dejstva :

Kategorije učestalosti su: Veoma česta (≥1/10); Česta (≥1/100, < 1/10);

Povremena (≥1/1000, <1/100); Retka ( ≥1/10000, <1/1000);

Veoma retka (<1/10000),

Nepoznata (ne može da se utvrdi na osnovu dostupnih podataka).

*Ovi događaji se mogu javiti naročito kod starijih osoba i kod pacijenata sa istorijom takvih poremećaja.

Poremećaji kontrolisanja nagona

Patološko kockanje, povećan libido, hiperseksualnost, kompulzivno trošenje ili kupovanje, prekomerno uzimanje hrane i kompulzivno konzumiranje hrane, mogu se javiti kod pacijenata lečenih agonistima dopamina i/ili drugim dopaminergicima koji sadrže levodopu, uključujući lek Madopar HBS 

Neuropsihijatrijske smetnje

Psihijatrijske smetnje su česte kod pacijenata koji boluju od Parkinsonove bolesti, uključujući i pacijente na terapiji levodopom, a mogu se javiti uzbuđenje, anksioznost, agitacija, nesanica, pospanost, depresija, agresija, nerealne ideje, halucinacije, vremenska dezorijentisanost i „demaskiranje” psihoze.

Kod dugotrajne terapije može se javiti diskinezija (nevoljni pokreti - horeiformni ili atetotični). Oni obično mogu nestati ili postati podnošljivi ukoliko se doza leka Madopar HBS smanji. Pri dugotrajnom lečenju može se javiti fluktuacija u terapijskom odgovoru.

To uključuje pojavu epizoda „zamrzavanja“, pogoršanje stanja pri kraju doznog intervala i tzv. „on-off“ efekat (fenomen prekidača). Ova neželjena dejstva se obično mogu eliminisati ili učiniti podnošljivim uz pomoć prilagođavanja doze i davanjem manjih pojedinačnih doza u kraćim vremenskim intervalima. Pokušaj ponovnog povećanja doze može imati za posledicu intenziviranje terapijskog efekta.Primena kombinacije levodopa-benzerazid je povezana sa pojavom pospanosti i veoma retko sa prekomernom pospanošću tokom dana i epizodama iznenadnog padanja u san.

Gastrointestinalni poremećaji

• Neželjeni gastrointestinalni poremećaji javljaju se uglavnom na početku terapije, i mogu se kontrolisati tako što će se Madopar HBS uzimati uz hranu ili tečnost ili tako što će se doza postepeno povećavati.
• Prijavljeno je krvarenje iz gastrointestinalnog trakta kod primene levodope.
• Izolovani slučajevi promene i gubitka čula ukusa

Vaskularni poremećaji

Ortostatski poremećaji (ortostatska hipotenzija) se obično poboljšavaju nakon smanjenja doze leka Madopar HBS.

Poremećaji mišićno – skeletnog, vezivnog i koštanog tkiva

Sindrom nemirnih nogu je najčešći neželjeni efekat pri dugotrajnom lečenju dopaminergicima. Intenziviranje simptoma je vremenski određeno, pri čemu tokom dugotrajne terapije dolazi do pomeranja simptoma od večeri/noći do ranih popodnevnih i večernjih sati neposredno pre uzimanja sledeće noćne doze.

Ostalo:

- Osećaj toplote i pojačano znojenje je prijavljivano tokom terapije levodopom

Ispitivanja:

Urin tokom terapije može biti prebojen, najčešće crvenkasto, a kada stoji može da potamni. Ove promene potiču od metabolita i nisu razlog za brigu.

Ostale telesne tečnosti i tkiva, ukčjučujući pljuvačku, jezik, zube i sluzokožu usta, takođe mogu izmeniti boju ili biti delimično prebojene.