Yasnal

Yasnal je kontraindikovan kod pacijenata sa poznatom preosetljivošću na donepezil-hidrohlorid, piperidinske derivate ili bilo koju pomoćnu supstancu koja se nalazi u sastavu formulacije leka.

Primena leka Yasnal nije ispitivana kod pacijenata sa teškom Alchajmerovom demencijom, drugim vrstama demencije ili drugim oblicima oštećenja memorije (npr. opadanje kognitivnih funkcija izazvano starošću).

Anestezija: Yasnal, kao inhibitor holinesteraze, verovatno može da pojača mišićnu relaksaciju izazvanu sukcinilholinom tokom anestezije.

Kardiovaskularna stanja: Zbog svog farmakološkog dejstva, inhibitori holinesteraze mogu imati vagotoničke efekte na srčanu frekvencu (npr. bradikardija). Potencijal za nastanak tog dejstva može da bude od posebnog značaja kod pacijenata sa sindromom bolesnog sinusa (sick sinus syndrome) ili drugim supraventrikularnim promenama sprovođenja, kao što su sinoatrijalni ili atrioventrikularni blok.

Zabeleženi su slučajevi sinkope i konvulzija. Tokom ispitivanja tih pacijenata, treba razmotriti mogućnost pojave srčanog bloka ili dugih sinusnih pauza.

Gastrointestinalna stanja: Pacijente sa povećanim rizikom od nastanka ulkusa, npr. one sa anamnezom ulkusne bolesti ili one koji su na istovremenoj terapiji nesteroidnim antiinflamatornim lekovima (NSAIL), treba kontrolisati da bi se otkrili odgovarajući simptomi. Ipak, kliničke studije sa primenom leka Yasnal nisu pokazale povećanje incidence peptičkih ulkusa ili gastrointestinalnih krvarenja, u poređenju sa placebom.

Genitourinarna stanja: Iako nije zapaženo u kliničkim ispitivanjima leka Yasnal, holinomimetici mogu izazvati opstrukciju izlaznog trakta mokraćne bešike.

Neurološka stanja: Konvulzije: Izgleda da holinomimetici imaju izvesni potencijal da izazovu generalizovane konvulzije. Ipak, konvulzivna aktivnost može biti i manifestacija same Alchajmerove bolesti.

Holinomimetici imaju potencijal za pogoršanje ili izazivanje ekstrapiramidalnih simptoma.

Neuroleptički maligni sindrom (NMS): potencijalno životno ugrožavajuće stanje, koje se karakteriše hipertermijom, rigidnošću muskulature, nestabilnošću autonomnog nervnog sistema, izmenjenim stanjem svesti i povišenim nivoom kreatin fosfokinaze u serumu; može se javiti veoma retko pri primeni donepezila, naročito kod pacijenata koji istovremeno koriste i antipsihotike. Dodatni znaci su mioglobinurija (usled rabdomiolize) i akutna bubrežna insuficijencija. Ukoliko se kod pacijenta primete simptomi i znaci koji ukazuju na NMS ili se pojavi povišena temperatura nejasne etiologije bez drugih kliničkih manifestacija NMS, potrebno je prekinuti terapiju donepezilom.

Respiratorna stanja: Zbog svog holinomimetičkog dejstva, inhibitore holinesteraza treba oprezno propisivati kod pacijenata sa astmom u anamnezi ili opstruktivnom bolešću pluća.

Primenu leka Yasnal istovremeno sa drugim inhibitorima acetilholinesteraze, agonistima ili antagonistima holinergičkog sistema treba izbegavati.

Teško oštećenje funkcije jetre: Nema podataka o primeni leka kod pacijenata sa teško oštećenom funkcijom jetre.

Lek Yasnal sadrži laktozu. Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, nedostatkom Lapp laktaze ili glukozno-galaktoznom malapsorpcijom, ne smeju koristiti ovaj lek.

Klinička ispitivanja smrtnosti kod vaskularnih demencija

Sprovedene su tri kliničke studije u trajanju od 6 meseci na pacijentima koji su zadovoljavali NINDS- AIREN kriterijume za moguću vaskularnu demenciju (VD). NINDS-AIREN kriterijumi su dizajnirani da bi identifikovali pacijente čija se demencija javlja isključivo zbog vaskularnih uzroka, a da isključi pacijente sa Alchajmerovom bolešću. U prvoj studiji stopa smrtnosti je bila 2/198 (1,0%) kod pacijenata koji su primali donepezil-hidrohlorid 5 mg, 5/206 (2,4%) kod pacijenata koji su primali donepezil- hidrohlorid 10 mg i 7/199 (3,5%) kod pacijenata na placebu. U drugoj studiji stopa smrtnosti je bila 4/208 (1,9%) kod pacijenata koji su primali donepezil-hidrohlorid 5 mg, 3/215 (1,4%) kod pacijenata koji su primali donepezil-hidrohlorid 10 mg i 1/193 (0,5%) kod pacijenata na placebu. U trećoj studiji stopa smrtnosti je bila 11/648 (1,7%) kod pacijenata koji su primali donepezil-hidrohlorid 5 mg i 0/326 (0%) kod pacijenata na placebu. Stopa smrtnosti za sve tri VD studije je numerički bila veća u grupi pacijenata koji su primali donepezil-hidrohlorid (1,7%) u odnosu na placebo grupu (1,1%), ali ova razlika nije bila statistički značajna.

Većina smrtnih slučajeva kod ovih pacijenata u obe grupe (donepezil-hidrohlorid i placebo grupi), izgleda da su posledica vaskularnih uzroka koji se inače mogu očekivati kod starijih pacijenata sa vaskularnim bolestima. Analiza svih ozbiljnih fatalnih i nefatalnih vaskularnih neželjenih događaja pokazala je da ne postoji razlika između pacijenata koji su primali donepezil-hidrohlorid i placebo grupe.

Sakupljene studije koje su proučavale Alchajmerovu bolest (n=4146) upoređene su sa drugim sakupljenim studijama demencije, uključujući vaskularne demencije (ukupno n=6888). Rezultati su pokazali da je stopa smrtnosti u placebo grupama numerički prevazilazila stopu smrtnosti u donepezil-hidrohlorid grupama.

Donepezil-hidrohlorid i/ili bilo koji od njegovih metabolita ne inhibiraju metabolizam teofilina, varfarina, cimetidina ili digoksina kod ljudi. Metabolizam donepezil-hidrohlorida se ne menja istovremenom primenom digoksina ili cimetidina. In vitro ispitivanja pokazuju da su citohrom P450, izoenzimi 3A4 a u maloj meri i 2D6, uključeni u metabolizam donepezila.

Studije interakcija lekova izvedene in vitro, pokazuju da ketokonazol i hinidin, inhibitori CYP3A4 i CYP2D6, inhibiraju metabolizam donepezila. Zato, ti i drugi inhibitori CYP3A4, kao što su itrakonazol i eritromicin, kao i inhibitori CYP2D6, kao što je fluoksetin, mogu inhibirati metabolizam donepezila. U studiji na zdravim dobrovoljcima, ketokonazol je povećao srednje vrednosti koncentracija donepezila za oko 30%. Induktori enzima, kao što su rifampicin, fenitoin, karbamazepin i alkohol, mogu smanjiti nivoe donepezila u plazmi.

Pošto nije poznat stepen inhibicije ili indukcije enzima, takve kombinacije lekova treba primenjivati oprezno. Donepezil-hidrohlorid ima potencijal da interferira sa lekovima koji imaju antiholinergičku aktivnost. Takođe, postoji i potencijal za sinergističko dejstvo sa istovremeno primenjivanim lekovima kao što je sukcinilholin, drugi neuromuskularni blokatori ili holinergički agonisti, kao i beta blokatori koji deluju na sprovodni sistem srca.

Trudnoća:

Nema odgovarajućih podataka o primeni donepezila kod trudnica.

Studije na eksperimentalnim životinjama nisu pokazale teratogeni efekat, ali je utvrđeno da donepezil- hidrohlorid ispoljava perinatalnu i postnatalnu toksičnost . Potencijalni rizik za ljude nije poznat.

Yasnal ne treba primenjivati u trudnoći osim ako nije jasno neophodan. Dojenje:

Donepezil se izlučuje u mleko ženki pacova. Nije poznato da li se donepezil-hidrohlorid izlučuje u

humano mleko i ne postoje studije na ženama koje doje. Stoga, žene koje uzimaju donepezil ne treba da doje

Donepezil minimalno ili umereno utiče na sposobnost vožnje i rukovanje mašinama.

Demencija smanjuje sposobnost vožnje ili rukovanja mašinama. Pored toga, donepezil može da izazove umor, vrtoglavicu i grčeve u mišićima, uglavnom pri započinjanju lečenja ili povećanju doze. Ordinirajući lekar treba rutinski da proceni sposobnost pacijenta koji se leče donepezilom da li mogu da nastave upravljanje motornim vozilom ili rukovanje komplikovanijim mašinama.

Odrasli/starije osobe:

Lečenje se započinje dozom od 5 mg dnevno (doziranje jednom dnevno). Lek Yasnal se uzima oralno, uveče, neposredno pre spavanja. Doza od 5 mg dnevno treba da se primenjuje najmanje mesec dana da bi se omogućila procena najranijih kliničkih odgovora i da bi donepezil postigao ravnotežne koncentracije u plazmi. Posle kliničke procene jednomesečne primene leka u dozi od 5 mg dnevno, doza leka Yasnal se može povećati na 10 mg dnevno (doziranje jednom dnevno). Maksimalna preporučena dnevna doza je 10 mg. Doze veće od 10 mg dnevno nisu ispitivane u kliničkim studijama.

Lečenje treba da započne i kontroliše lekar koji ima iskustvo u dijagnostikovanju i lečenju Alchajmerove demencije. Dijagnozu treba postaviti na osnovu prihvaćenih smernica (npr. DSM IV, ICD 10). Lečenje donepezilom treba započeti samo ako postoji osoba koja se stara o pacijentu i koja će redovno kontrolisati primenu leka. Terapija održavanja treba da traje onoliko dugo koliko postoji terapijska korist za pacijenta. Zbog toga, klinička korist primene donepezila mora da se procenjuje u redovnim vremenskim intervalima. Prekid lečenje treba razmotriti onda kada dokazi o terapijskom dejstvu leka više ne postoje. Individualni odgovor na primenu donepezila ne može da se predvidi.

Po prekidu lečenja zapaža se postepeno pogoršanje već postignutih korisnih efekata leka.

Oštećenje bubrega i jetre:

Slični režim doziranja može da se primeni i kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega, pošto se klirens donepezil-hidrohlorida ne menja u tim uslovima.

Zbog mogućeg povećanja izloženosti leku, u slučajevima blagog do umerenog oštećenja jetre , povećanje doze treba prilagoditi individualnoj podnošljivosti leka. Nema podataka o primeni leka kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre.

Ne preporučuje se primena leka Yasnal kod dece.

Procenjena prosečna letalna doza donepezil-hidrohlorida posle oralne primene pojedinačne doze leka kod miševa i pacova je 45 mg/kg, odnosno 32 mg/kg. To su doze koje su oko 225, odnosno 160 puta veće od maksimalno preporučene doze za ljude koja iznosi 10 mg/dan. Dozno-zavisni znaci holinergičke stimulacije zabeleženi su kod eksperimentalnih životinja, npr. smanjena spontana pokretljivost, zauzimanje ležećeg položaja, teturavo kretanje, lakrimacija, kloničke konvulzije, depresija respiracije, salivacija, mioza, fascikulacije, kao i sniženje telesne temperature.

Predoziranje inhibitorima holinesteraze može dovesti do holinergičke krize koja se manifestuje teškom mučninom, povraćanjem, salivacijom, znojenjem, bradikardijom, hipotenzijom, depresijom respiracije, kolapsom i konvulzijama. Moguća je slabost mišića koja može dovesti do smrti ako su zahvaćeni respiratorni mišići.

Kao i kod svakog predoziranja, preporučuje se primena opštih potpornih mera. Antiholinergici tercijarne strukture, kao što je atropin, mogu se koristiti kao antidoti kod predoziranja lekom Yasnal. Preporučuje se intravenska primena atropin-sulfata titriranjem doze: početna doza je 1,0 - 2,0 mg i.v., a naredne doze baziraju se na kliničkom odgovoru. Atipični efekti na krvni pritisak i srčanu frekvencu opisani su kod drugih holinomimetika kada se primene zajedno sa antiholinergicima kvaternerne strukture, kao što je glikopirolat. Nije poznato da li se donepezil-hidrohlorid i/ili njegovi metaboliti mogu ukloniti procesima dijalize (hemodijaliza, peritonealna dijaliza ili hemofiltracija).

Najčešća neželjena dejstva su proliv, mišićni grčevi, umor, mučnina, povraćanje i nesanica.

Neželjene reakcije zabeležene kao češće u poređenju sa izolovanim slučajevima, navedene su u narednom tekstu, prema organskim sistemima i frekvenci. Neželjena dejstva su prema učestalosti ispoljavanja definisana kao:

• Veoma česta (≥ 1/10)

  Česta (≥ 1/100, < 1/10)

  Povremena (≥ 1/1000, < 1/100)

  Retka (≥ 1/10000, < 1/1000)

• Veoma retka (< 1/10000)
• Nepoznata (ne može se utvrditi iz dostupnih podataka).

  Klasa organskog sistema	Veoma česta	Česta	Povremena	Retka	Veoma retka
  Infekcije i infestacije		Nazeb
  Poremećaji metabolizma i ishrane		Anoreksija
  Psihijatrijski poremećaji		Halucinacije* * Agitacija** Agresivno ponašanje** abnormalni snovi i noćne more**
  Poremećaji nervnog sistema		Sinkopa* Vrtoglavica Nesanica	Konvulzije*	Ekstrapiramidni simptomi	Neuroleptički maligni sindrom
  Kardiološki poremećaji			Bradikardija	SA blok AV blok
  Gastrointestinaln i poremećaji	Proliv Mučnina	Povraćanje Abdominalni poremećaji	Gastrointestin alno krvarenje Gastrični i duodenalni ulkusi
  Hepatobilijarni poremećaji				Disfunkcija jetre uključujući i hepatitis***
  Poremećaji na nivou kože i potkožnog tkiva		Osip Svrab

  Poremećaji mišićno- skeletnog, vezivnog i koštanog tkiva		Grčevi u mišićima
  Poremećaji na nivou bubrega i urinarnog trakta		Inkontinencija urina
  Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene leka	Glavobolj a	Umor Bol
  Laboratorijska ispitivanja			Manji porast koncentracije mišićne kreatin kinaze u serumu
  Povrede i trovanja		Nezgode

  *Kod ispitivanja pacijenata sa sinkopom ili konvulzijama, treba razmotriti mogućnost srčanog bloka ili dugih sinusnih pauza

  **Izveštaji o halucinacijama, abnormalnim snovima, noćnim morama, agitaciji i agresivnom ponašanju ukazuju da su sve promene nestale smanjivanjem doze ili obustavljanjem primene leka.

  ***U slučajevima neobjašnjive disfunkcije jetre, treba razmotriti prekid primene leka Yasnal.