Fraxiparine

• ukoliko ste preosetljivi (alergični) na nadroparin, heparin ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog leka 
• ukoliko imate ili ste imali smanjen broj trombocita (krvnih pločica) koji se dovodi u vezu sa primenom heparina (tip II trombocitopenija) ili ste imali smanjen broj trombocita prilikom primene nadroparina
• ukoliko imate oštećenje organa koje je sklono krvarenju, npr.:
• čir na želucu ili dvanaestopalačnom crevu
• krvarenje u mozgu ili
• poremećaj zida krvnog suda u mozgu (aneurizma)
• u slučaju krvarenja u oku ili drugog aktivnog krvarenja ili povećanog rizika za nastanak krvarenja, u vezi sa poremećajima hemostaze (hemoragijska dijateza, nedostatak faktora koagulacije, izrazito smanjenje broja trombocita), osim kod diseminovane intravaskularne koagulacije koja nije uzrokovana upotrebom heparina
• u slučaju moždanog udara uzrokovanog krvarenjem u mozgu
• u slučaju teške nekontrolisane hipertenzije (povišenog krvnog pritiska)
• u slučaju teškog oštećenja funkcije jetre
• u slučaju teškog oštećenja funkcije bubrega  (kada  je vrednost  klirensa kreatinina ispod 30 mL/min) osim tokom hemodijalize
• u slučaju bakterijske infekcije srca (endokarditis)
• u slučaju povrede ili hirurške intervencije na centralnom nervnom sistemu, očima ili ušima
• ukoliko imate poremećaj mrežnjače (retinopatiju) ili krvarenje u staklastom telu oka
• u slučaju pretećeg abortusa
• u slučaju terapije duboke venske tromboze: regionalna anestezija (spinalna ili epiduralna anestezija), lumbalna punkcija.

Razgovarajte sa svojim lekarom, pre nego što Vam propiše lek Fraxiparine:

• ukoliko imate smanjen broj ili poremećaj funkcije trombocita
• ukoliko imate teško oboljenje bubrega, jetre ili pankreasa
 • ukoliko ste preterano gojazni. Kod gojaznih pacijenata rizik od tromboembolijskih događaja je povećan. Ukoliko ste gojazni bićete pažljivo praćeni tokom primene ovog leka, kako bi se na vreme uočili znaci i simptomi tromboembolijskih događaja.
• ukoliko imate nekontrolisan, visok krvni pritisak
• ukoliko ste ranije imali čir na želucu ili dvanaestopalačnom crevu
• kod sumnje na maligno oboljenje sa sklonošću ka krvarenju
• ukoliko imate oboljenje krvnih sudova oka
• ukoliko ste nedavno imali operaciju mozga, kičmene moždine ili oka
• ukoliko imate probleme sa kamenom u bubregu i mokraćnim putevima
• ukoliko treba da se podvrgnete lumbalnoj punkciji
• ukoliko treba da se podvrgnete spinalnoj ili epiduralnoj anesteziji
• ukoliko već koristite neke od lekova koji povećavaju koncentraciju kalijuma u krvi ili utiču na zgrušavanje krvi (kao što su npr. oralni antikoagulansi, acetilsalicilna kiselina)
• kod terapije visokim dozama leka Fraxiparine kod pacijenata koji su se nedavno podvrgli hirurškom zahvatu
• ukoliko imate više od 65 godina
• ukoliko imate manje od 18 godina

Kod pacijenata kojima je primenjena preventivna terapija lekom Fraxiparine, a koji bi trebalo da budu podvrgnuti lumbalnoj punkciji, spinalnoj ili epiduralnoj anesteziji postoji rizik od komplikacija krvarenja, koje mogu da dovedu do neuroloških poremećaja ili potpune paralize udova (paraplegija). Stoga, u takvim slučajevima lek Fraxiparine kod takvih pacijenta treba primenjivati uz oprez, i to nakon pažljivog razmatranja mogućih koristi i rizika za pacijenta. 

Ne postoje podaci iz kliničkih ispitivanja koja ukazuju na bezbednu primenu većih doza leka Fraxiparine (npr. kod sprečvanja nastanka duboke venske tromboze kod pacijenata sa visokim rizikom za nastanak tromboembolije) istovremeno sa spinalnom ili epiduralnom anestezijom. Nakon spinalne ili epiduralne anestezije, trebalo bi pažljivo pratiti neurološko stanje pacijenta, sa posebnim osvrtom na nastanak produženo oslabljene osetljivosti ili pokretljivosti, jer lek Fraxiparin može dovesti do krvarenja u kičmenu moždinu na mestu primene. 

Lek Fraxiparine može dovesti do smanjenja broja trombocita uzrokovanog heparinom, tokom trajanja terapije potrebno je redovno proveravati broj trombocita. 

Preporučuje se da se određivanje broja trombocita obavi pre početka terapije, prvog dana terapije, a zatim svakog trećeg ili četvrtog dana, sve do kraja terapije. 

Povremeno je primećena blaga prolazna trombocitopenija (tip I) na početku terapije uz broj trombocita između 100000/mikrolitru i 150000/mikrolitru usled privremene aktivacije trombocita.

Po pravilu se ne javljaju komplikacije, pa se terapija, dakle, može nastaviti. 

U retkim slučajevima je primećena teška trombocitopenija koja je posredovana antitelima (tip II) uz broj trombocita ispod 100000/mikrolitru ili brzo opadanje na manje od 50% od početnog broja. Smanjenje broja trombocita kod pacijenata koji nisu senzibilisani uglavnom se javlja između 6. i 21. dana nakon početka terapije. To se kod senzibilisanih pacijenata može desiti u roku od nekoliko sati. Ova teška trombocitopenija se može povezati sa arterijskom ili venskom trombozom/tromboembolijom, tuberkulozom, diseminovanom intravaskularnom koagulacijom, mogućom nekrozom kože na mestu primene injekcije, prisustvom tačkastih ili mrljastih prebojenosti kože (petehije, purpura) i stolicom koja je prebojena crno zbog prisustva krvi (melena). U tim slučajevima odmah treba prekinuti upotrebu leka Fraxiparine i treba razmotriti terapiju lekom iz druge grupe antitrombotika. Pacijenta treba informisati o činjenici da ubuduće mora da izbegava i uzimanje lekova koji sadrže heparin.

Heparin može da suprimira lučenje hormona aldosterona iz kore nadbubrega što dovodi do povećanja nivoa kalijuma u plazmi, naročito kod pacijenata sa već povećanim nivoom kalijuma u plazmi ili kod kojih postoji rizik za povećanje nivoa kalijuma u plazmi, poput pacijenata sa šećernom bolesti, hronično teško oštećenom funkcijom bubrega, prethodno postojećom metaboličkom acidozom ili koji uzimaju lekove koji mogu povećati nivo kalijuma u krvi (npr. inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE), nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL)).Rizik od povećanja nivoa kalijuma u krvi se izgleda povećava sa trajanjem terapije, ali je obično prolaznog karaktera. Kod rizičnih pacijenata treba pratiti količinu kalijuma u plazmi. 

Ukoliko se lek Fraxiparine primenjuje u terapiji duboke venske tromboze kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega (videti i odeljak „Lek Fraxiparine ne smete primenjivati”) potrebno je vršiti praćenje laboratorijskih vrednosti, najbolje na osnovu određivanja nivoa anti-Xa (amidolitičkom metodom sa hromogenim supstratom). Aktivnost anti-Xa se može pratiti 2. i 4. dana, otprilike 3 (tri) sata nakon  supkutane (potkožne) primene, i treba da bude u rasponu 0,5-1,2 i.j. anti-Xa/mL. 

Kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije bubrega (koji imaju klirens kreatinina ≥30 i <60 mL/min) trebalo bi razmotriti smanjenje doze leka. 

Obratite pažnju:

Lek Fraxiparine se ne sme primenjivati injekcijom u mišić (intramuskularno - i.m.) ili venu (intravenski - i.v.).

Usled rizika od hematoma u toku terapije lekom Fraxiparine treba izbegavati intramuskularnu primenu drugih lekova. 

U veoma retkim slučajevima može nastati oštećenje kože, koje se obično nalazi na mestu primene injekcije. Toj promeni prethodi crvenilo (purpura) ili bolne zapaljene (infiltrirane) mrlje. U takvim slučajevima odmah treba prekinuti terapiju.

Sadržaj napunjenog šprica leka Fraxiparine se, u nedostatku odgovarajućih studija, ne sme mešati sa drugim lekovima. 

Zaštitni deo igle napunjenog injekcionog šprica može sadržati suvu prirodnu lateks gumu koja može izazvati alergijske reakcije kod osoba osetljivih na lateks. Ukoliko ste osetljivi na lateks Vaš lekar treba da bude obavešten o tome pre nego što Vam primeni lek Fraxiparine.

Deca i adolescenti 

Zbog nedostatka kliničkih iskustava u primeni leka Fraxiparine  kod dece i adolescenata, lek Fraxiparine se ne preporučuje za upotebu kod osoba mlađih od 18 godina.

Starije osobe

Nije neophodno prilagođavanje doze kod primene leka starijim osobama, osim ukoliko je prisutno oštećenje funkcije bubrega. Pre otpočinjanja lečenja, preporučuje se ispitivanje funkcije bubrega.

Obavestite Vašeg lekara ili farmaceuta ukoliko uzimate, donedavno ste uzimali ili ćete uzimati bilo koje druge lekove, uključujući i one koji se izdaju bez lekarskog recepta.

Sledeći lekovi mogu da pojačaju dejstvo leka Fraxiparine i povećaju rizik od nastanaka krvarenja:
• Lekovi koji utiču na zgrušavanje krvi (oralni antikoagulansi),
• Acetilsalicilna kiselina (i drugi salicilati),
• Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL),
• Antitrombocitni lekovi (lekovi koji sprečavaju slepljivanja trombocita, čime smanjuju mogućnost stvaranja ugruška)
• Sistemski primenjeni glukokortikosteroidi
• Dekstran.

Ne može se isključiti i mogućnost interakcije sa intravenski primenjenim nitroglicerinom (koji može dovesti do smanjenja efikasnosti heparina) kod primene leka Fraxiparine.

Lekovi koji povećavaju koncentraciju kalijuma u serumu mogu se istovremeno uzimati samo uz izuzetno pažljiv medicinski nadzor.

Kada se kod pacijenata koji dobijaju lek Fraxiparine započne oralna antikoagulantna terapija, terapija lekom Fraxiparine će se nastaviti sve dok se INR ne stabilizuje na željenoj vrednosti.

Zapamtite da se ove napomene odnose i na bilo koje lekove koje ste nedavno koristili.

Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, obratite se Vašem lekaru ili farmaceutu za savet pre nego što uzmete ovaj lek.

Trudnoća:

Studije na životinjama nisu pokazale da ovaj lek prouzrokuje štetne efekte na plod. Međutim, postoje samo ograničeni klinički podaci koji se odnose na prolazak ovog leka kroz placentu kod ljudi. Podaci dobijeni na osnovu ograničenog broja primena kod trudnica, ne ukazuju na neželjeni efekat nadroparina na trudnoću ili na zdravlje ploda/novorođenčeta. S obzirom na to da je kliničko iskustvo sa ovim lekom ograničeno, upotreba leka Fraxiparine u toku trudnoće se ne preporučuje, osim ukoliko terapijska korist za majku prevazilazi moguće rizike po fetus.

Dojenje:

Informacije o prolasku nadroparina u majčino mleko su ograničene. Zato se ne savetuje upotreba leka Fraxiparine u toku dojenja.

Nema podataka o uticaju leka Fraxiparine na psihofizičke sposobnosti upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.

Uvek primenjujte ovaj lek tačno onako kako Vam je to objasnio Vaš lekar. Ukoliko niste sigurni proverite sa Vašim lekarom ili farmaceutom.

Doziranje leka

Zavisno od željene doze, potrebno je iskoristiti adekvatnu zapreminu leka, između 0,2 i 1,0 mL.

Pacijenti koji u skladu sa svojom telesnom masom treba da primene dozu od 0,2 mL, odnosno 0,5 mL, to mogu pravilno odmeriti korišćenjem prethodno napunjenog šprica zapremine 0,6 mL uz odbacivanje volumena od 0,4 mL (za dobijanje doze od 0,2 mL), odnosno 0,1 mL (za dobijanje doze od 0,5 mL) pre primene leka. Pri primeni doze veće od 0,6 mL, pacijenti moraju  koristiti najveći  dostupan volumen  od 0,6 mL u kombinaciji sa dodatnim volumenom do dostizanja željene doze. Odbacivanje zapremine iz dodatnog šprica mora se uraditi pre primene leka. Samo špricevi od 0,6 mL se mogu koristiti za prilagođavanje doze, jer jedino oni imaju imaju graduisanu skalu.
 
Profilaksa tromboze u toku hirurškog zahvata

Primarna profilaksa duboke venske tromboze neposredno pre i posle operacije kod pacijenata:

- sa niskim, umerenim i visokim rizikom od tromboembolije:
0,3 mL (2850 i.j. anti-Xa) supkutano (potkožno) 2 sata pre operacije, a nakon toga 0,3 mL (2850 i.j. anti-Xa) supkutano svakog jutra do postizanja pune pokretljivosti, ali u toku najmanje 7 dana.

- koji se podvrgavaju većem ortopedskom hirurškom zahvatu (kao što je elektivna hirurgija kuka): Početnu dozu treba primeniti 12 sati pre operacije i 12 sati nakon operacije. Ove doze i kasnije doze jednom dnevno moraju se korigovati u skladu sa telesnom masom, prema tabeli u nastavku. Terapiju treba nastaviti tokom čitavog perioda rizika, a najmanje 10 dana.

Terapija duboke venske tromboze

Lek Fraxiparine se mora primenjivati supkutano dva puta dnevno (na svakih 12 sati), obično tokom 10 dana i u dozama korigovanim u skladu sa telesnom masom prema tabeli u nastavku.

Oralnu terapiju protiv zgrušavanja (antikoagulantna terapija) krvi treba započeti što je pre moguće (od prvog dana). Terapija lekom Fraxiparine treba da traje najmanje 5 dana i sve dok se ne uspostavi odgovarajuće sprečavanje koagulacije oralnom antikoagulantnom terapijom. 

Sprečavanje zgrušavanja krvi tokom hemodijalize i hemofiltracije 

Doza se mora prilagoditi za svakog pacijenta. Lek Fraxiparine se obično primenjuje kao pojedinačna doza u arterijsku liniju na početku svake dijalize. U tabeli u nastavku prikazana je preporučena početna doza za pacijente bez povećanog rizika od krvarenja. Manja dodatna doza se može dati ukoliko dijaliza traje duže  od 4 sata. Doza se u zavisnosti od dejstva u toku prve dijalize, na odgovarajući način koriguje u narednim dijalizama.

Način primene leka

 Napunjeni špricevi su namenjeni za supkutanu injekciju.

 Lek Fraxiparine u napunjenom špricu se primenjuje kao injekcija pod kožu (supkutana injekcija). Uobičajeno mesto davanja injekcije je spoljni zid trbuha; kao alternativno mesto može se koristiti butina.

Igla se vertikalno uvodi u podignut nabor kože, koji nastaje kada se palcem i kažiprstom uhvati koža. Nabor se mora pažljivo, ali čvrsto, držati dok se ne završi ubrizgavanje. Ne masirajte mesto davanja injekcije. 

Lek Fraxiparine se u toku hemodijalize daje u arterijsku liniju.

Dužina primene terapije

 Dužinu primene terapije će odrediti Vaš lekar, za svakog pacijenta ponaosob i zavisno od indikacije.

Zbog nedostatka kliničkih iskustava u primeni leka Fraxiparine  kod dece i adolescenata, lek Fraxiparine se ne preporučuje za upotebu kod osoba mlađih od 18 godina.

Kod pacijenata koji su na hemodijalizi i kod akutne terapije duboke venske tromboze, produženje aPPT vrednosti (aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme) se koristi samo kao mera utvrđivanja predoziranja. Povećanje doze sa namerom da se produži aPPT može podrazumevati rizik od predoziranja i krvarenja. Krvarenje je glavni simptom predoziranja. Preporučuju se određivanje broja trombocita i druge analize. Manje krvarenje retko zahteva specifično lečenje, a često je dovoljno smanjenje ili odlaganje sledeće primene leka Fraxiparine. Upotrebu protamin-sulfata treba razmotriti samo ukoliko je stanje pacijenta ozbiljno. Antikoagulantno dejstvo leka Fraxiparine se u značajnoj meri neutrališe, ali ostaje određena aktivnost anti-Xa (oko 25%).

6 mg protamin sulfata neutrališe oko 950 i.j. anti-Xa nadroparina.

Ukoliko je propuštena doza leka Fraxiparine, potrebno je nastaviti sa primenom dnevne doze. Ni pod kojim okolnostima nemojte primeniti dve injekcije, jednu za drugom.

Od suštinskog značaja za pouzdanu zaštitu od nastanka tromboze je da primenjujete injekcije u trajanju koje Vam je preporučio lekar. Ukoliko to nije moguće, na primer zbog pojave neželjenog dejstva, odmah se posavetujte sa Vašim lekarom. 

Ako imate dodatnih pitanja o primeni ovog leka, obratite se svom lekaru ili farmaceutu.

Kao i svi lekovi, ovaj lek može da prouzrokuje neželjena dejstva, iako ona ne moraju da se jave kod svih pacijenata koji uzimaju ovaj lek.
 
Potrebno je obratiti pažnju na sledeće pojave

Alergijske reakcije: Retko se javljaju kod primene leka Fraxiparine. Znaci koji se mogu javiti u tom slučaju:

• osip koji je izdignut i praćen svrabom (koprivnjača)
• nastanak otoka, ponekad u predelu lica i usta (angioedem), koji uzrokuje otežano disanje Oštećenje kože na mestu primene leka.

U slučaju pojave navedenih tegoba, odmah obavestite Vašeg lekara i prestanite sa primenom leka.

U cilju klasifikovanja učestalosti pojave neželjenih dejstava korišćena je dalje navedena terminologija: 

Veoma česta (mogu da se jave kod više od 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek)
Česta (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek) Povremena (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek) Retka (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lek)
Veoma retka (mogu da se jave kod najviše 1 na 10000 pacijenata koji uzimaju lek) Nepoznata učestalost (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka)

Oko 3% pacijenata koji su primali ovaj lek u profilaktičke svrhe je primetilo neka neželjena dejstva. Do sada su uočena sledeća neželjena dejstva:

Veoma česta neželjena dejstva:

• Zgrušavanje krvi (mali hematom) na mestu primene leka, u nekim slučajevima je prisutan i čvor (granulom)
• Nastanak krvarenja na različitim mestima (uključujući spinalni hematom)

Česta neželjena dejstva:

• Reakcija na mestu primene injekcije
• Komplikacije sa očiglednim ili skrivenim krvarenjem (naročito iz kože, sluzokože, rana, u oblasti gastrointestinalnog trakta, urogenitalnog trakta), koje mogu dovesti do hemoragijske anemije.
• Povećanje vrednosti enzima jetre (aminotransferaza, gama-GT), LDH i lipaze
• Povećanje koncentracije kalijuma u serumu

Povremena neželjena dejstva:

• Blago, prolazno smanjenje broj trombocita (trombocitopenija tip I) 

Retka neželjena dejstva:

• Taloženje kalcijuma (kalcinoza) na mestu primene injekcije, posebno kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega
• Alergijske reakcije sa simptomima kao što su mučnina, povraćanje, groznica, glavobolja, koprivnjača (urtikarija), svrab (pruritus), otežano disanje (dispnea), suženje gornjih disajnih puteva (bronhospazam), pad krvnog pritiska
• Prolazno smanjenje nivoa hormona aldosterona (hipoaldosteronizam)
• Teška antitelima posredovana trombocitopenija uzrokovana heparinom (tip II) 
• Povećanje broja krvnih pločica (trombocitoza)
• Povećanje broja određenih belih ćelija krvi (eozinofilija)
• Anafilaktoidne reakcije, anafilaktički šok, angioedem
• Osip, crvenilo
• Gubitak kose (alopecija)
• Oštećenje kože (nekroza kože) na mestu primene injekcije
 
Veoma retka neželjena dejstva:

• Značajno povećanje broja krvnih pločica (trombocitemija), iznad 1000000/mm3, koja se uglavnom primećuje postoperativno
• Reakcije preosetljivosti (uključujući i reakcije na koži)
• Stalna i bolna erekcija penisa (prijapizam)
• Oštećenje tkiva na mestu primene (nekroza)

Prijavljeni su slučajevi teških neželjenih dejstava, npr. krvarenje unutar lobanje i oka.

Prijavljen je periduralni lumbalni hematom koji dovodi do paraplegije (oduzetost donjih ekstremiteta) nakon spinalne anestezije sa epiduralnim kateterom.

Obavestite Vašeg lekara ili farmaceuta ukoliko neko neželjeno dejstvo postane ozbiljno ili ukoliko primetite pojavu neželjenog dejstva koje nije navedeno u ovom uputstvu.

Mere u slučaju predoziranja

Krvarenje je glavni znak predoziranja. Ukoliko primetite problem u vidu krvarenja ili posledica krvarenja, obavestite Vašeg lekara.

Manje krvarenje retko zahteva specifično lečenje, a često je dovoljno smanjenje ili odlaganje sledeće primene leka Fraxiparine.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara, farmaceuta ili medicinsku sestru. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS).