Aflamil

Aceklofenak je kontraindikovan u sledećim situacijama:
• kod pacijenata koji su prethodno lečeni aceklofenakom i pokazali su preosetljivost na njega ili na neke druge sastojke ovog leka;
• kod pacijenata kod kojih supstance sa sličnim delovanjem (npr. aspirin ili drugi NSAIL), izazivaju napade astme, bronhospazam, akutni rinitis ili urtikariju, kao i kod pacijenata preosetljivih na ove
lekove;
• kod pacijenata sa akutnim ili suspektnim peptičkim ili duodenalnim ulkusom, kao i istorijom rekurentnog peptičkog ili duodenalnog ulkusa, ili pacijenata sa gastrointestinalnim krvavljenjem, drugim aktivnim krvavljenjem ili poremećajima krvavljenja;
• kod pacijenata sa teškom srčanom insuficijencijom ili teškim poremećajem funkcije jetre ili bubrega;
• tokom poslednjeg trimestra trudnoće 
Primena leka AFLAMIL je kontraindikovana kod dece 

Treba izbegavati uporednu primenu aceklofenaka sa drugim NSAIL, uključujući selektivne inhibitore COX-2
Neželjena dejstva pri primeni ovog leka se mogu minimizovati najkraćom primenom najmanje doze koja kontroliše simptome bolesti .
Kardiovaskularni i cerebrovaskularni efekti
Kod pacijenata sa istorijom hipertenzije i/ili simptomima blage do umerene kongestivne bolesti srca, , potreban je odgovarajući monitoring i pažnja ukoliko su se prilikom predhodne terapije sa NSAIL kod njih javili retencija
tečnosti i edemi. Kliniča ispitivanja i epidemiološki podaci ukazuju da primena pojedinih NSAIL (posebno velikih doza i dugotrajne terapije) može biti povezana sa malim povećanjem rizika od arterijskih trombotičkih dogañaja (npr. infarkt miokarda i moždani udar). Ne postiji dovoljno podataka kako bi se ovaj rizik pri primeni aceklofenaka isključio.
Terapija aceklofenakom se može započeti tek nakon pažljivog razmatranja kod pacijenata sa nekontrolisanom hipertenzijom, kongestivnom srčanom insuficijencijom, utvrñenom ishemijskom bolesti srca, bolesti perifernih
arterija, i/ili cerebeovaskularnom bolesti. Pažljivo razmatranje je potrebno pre započinjanja dugotrajne terapije kod pacijenata sa faktorima rizika za kardiovaskularna oboljenja (npr. hipertenzija, hiperlipidemija, diabetes melitus, pušenje).
Gastrointestinalni efekti:
Sa svim NSAIL, u bilo koje vreme tokom terapije, izveštavani su gastrointestinalno krvarenje, ulceracija i perforacija, koji mogu biti letalni, a simptomi upozorenja, kao i prethodna istorija ozbiljnih gastrointestinalnih
dogañaja, mogu, ali ne moraju da budu prisutni. Rizik od gastrointestinalnog krvarenja, ulceracija i perforacija se povećava sa povećanjem doze NSAIL, kod pacijenata sa istorijom ulkusa, posebno ako je komplikovan sa hemoragijom ili perforacijom  i kod starijih. Kod ovih pacijenata terapiju treba započeti sa najnižom dostupnom dozom. Kod ovih pacijenata,
kao i kod pacijenata koji zahtevaju uporednu primenu malih doza aspirina ili druge lekove za koje je verovatno da povećavaju gastrointestinalni rizik , treba razmotriti kombinovanu terapiju sa protektivnim agensima (npr. mizoprostol ili inhibitori protonske pumpe). Pacijenti sa istorijom gastrointestinalne toksičnosti, posebno stariji, treba da prijave svaki neuobičajen abdominalni simptom (posebno gastrointestinalno krvarenje), naročito u početnim fazama tretmana. Potreban je oprez kod pacijenata koji uporedno primaju lekove koji mogu da povećaju rizik od ulceracije ili krvarenja, kao što su oralni kortikosteroidi, antikoagulansi kao što je varfarin, selektivni inhibitori preuzimanja serotonina ili anti-trombocitni lekovi kao što je aspirin  Kada se kod pacijenata koji primaju aceklofenak pojavi gastrointestinalno krvarenje ili ulceracija potrebno je
obustaviti dalju terapiju. Pankreatitis koji izazivaju lekovi je povremeno prijavljivan. Prijavljen je pankreatitis udružen sa primenom
NSAIL.
Kožne reakcije:
Ozbiljne kožne reakcije, pojedine s letalnim ishodom, uključujući eksfolijativni dermatitis, Steven-Johnson-ov
sindrom i toksičnu epidermalnu nekrolizu, izveštavane su vrlo retko u vezi sa primenom NSAIL. Čini se da je najveći rizik od ovih reakcija rano tokom lečenja i u većini slučajeva reakcija nastupa tokom prvog meseca primene leka. Aceklofenak treba obustaviti na prvu pojavu kožnog osipa, lezije sluznice ili bilo kog drugog znaka preosetljivosti. Izuzetno, varicella može da precipitira ozbiljne komplikacije infekcija kože i mekog tkiva. Do sada, doprinos NSAIL pogoršanju ovih infekcija ne može da bude isključen. Prema tome, savetuje se izbegavanje primene aceklofenaka u slučaju varicella infekcija.

Aceklofenak treba primeniti uz oprez i medicinski nadzor kod pacijenata koji imaju simptome koji ukazuju na gastrointestinalno oboljenje, koji poseduju istoriju gastro-intestinalnog ulkusa, cerebrovaskularnog krvavljenja,
ulcerativnog kolitisa, Kronove bolesti, SLE, porfirije, hematopoetskih ili koagulacionih poremećaja. Potreban je oprez pri primeni leka kod pacijenata sa blagim do umerenim poremećajima renalne i hepatičke funkcije, kao i kod pacijenata sa drugim oboljenjima sa predispozicijom za retenciju tečnosti. Kod tih pacijenata primena NSAIL-a može pogoršati renalnu funkciju i retenciju tečnosti. Takoñe, potreban je oprez pri primeni leka kod pacijenata koji su na terapiji diureticima ili su pod rizikom od nastanka hipovolemije. Potrebno je primenjivari najmanju efikasnu dozu leka i pratiti funkciju bubrega.Pogoršanje renalne funkcije je obično reverzibilno sa prekidom terapije aceklofenakom. Potrebno je prekinuti terapiju aceklofenakom ukoliko parametri funkcije jetre ostaju izmenjeni ili se
pogoršavaju, ukoliko se razviju klinički znaci ili simptomi koji ukazuju na oboljenje jetre ili se razviju druge manfestacije (eozinofilija,osip). Hepatitis se može razviti bez prodromalnih simptoma. Potrebno je oprezno primenjivati lek kod starijih pacijenata koji su skloniji pojavi neželjenih dejstava naročito gastrointestinalnih krvarenja i perforacija koji mogu imati fatalan ishod . Gastrointestinalna krvavljenja i/ili perforacije, su često mnogo ozbiljniji i mogu se pojaviti bez upozoravajućih simptoma ili
prethodne istorije bolesti, u bilo koje vreme trajanje terapije. Stariji pacijenti češće pate od poremećaja renalne, kardiovaskularne ili hepatičke funkcije. Neophodna je redovna kontrola renalne i hepatičke funkcije, kao i izračunavanje broja krvnih ćelija, kao mera opreza, kod svih pacijenata koji su na dugotrajnoj terapiji NSAIL-om. Primena AFLAMIL film tableta, kao i drugih lekova koji inhibišu sintezu ciklooksigenaze/prostaglandina, može
ugroziti fertilnost i ne preporučuje se njihova primena kod žena koje pokušavaju da zatrudne. Kod žena koje imaju problem da ostanu u drugom stanju ili koje su podvrgnute pretragama koje se tiču neplodnosti, potrebno je razmisliti o prekidanju terapije AFLAMIL film tabletama

Nisu sprovedene farmakokinetičke studije interakcija, osim za varfarin.
Aceklofenak se metabolizuje putem citohroma P450 2C9 i in vitro podaci ukazuju da aceklofenak može biti inhibitor ovog izoenzima. Usled ovoga, postoji rizik od farmakokinetičkih interakcija pri istovremenoj primeni
sa fenitoinom, cimetidinom, tolbutamidom, fenilbutazonom, amjodaronom, mikonazolom i sulfafenazolom. Kao i sa drugim lekovima iz grupe NSAIL-a , takoñe postoji rizik od farmakokinetičkih interakcija sa drugim
lekovima koji se eliminišu aktivnom bubrežnom sekrecijom, kao što su metotreksat i litijum. Aceklofenak se praktično u potpunosti vezuje za albumine plazme, tako da je potrebno imati na umu mogućnost nastajanja
interakcija kompeticije sa drugim lekovima koji se snažno vezuju za proteine plazme. Usled nedostatka studija farmakokinetičkih interakcija, sledeći podaci su bazirani na osnovu znanja o drugim NSAIL-a:
Sledeće kombinacije lekova treba izbegavati: Metotreksat (u velikim dozama):NSAIL inhibišu tubularnu sekreciju metotreksata i moguća je pojava blage metaboličke interakcije, rezultujući smanjenjem klirensa metotreksata. Usled ovoga, tokom terapije visokim dozama metotreksata, potrebno je uvek izbegavati propisivanje NSAIL-a. Litijum i digoksin:Nekoliko NSAIL inhibišu renalni klirens litijuma, rezultujući povećanjem koncentracije oba leka u serumu. Potrebno je izbegavati istovremenu primenu, sem ukoliko nije moguće često pratiti koncentraciju litijuma i digoksina u krvi.
Kortikosteroidi: Povećan rizik od gastrointestinalnih ulceracija ili krvarenja. (
Antikoagulansi:NSAIL inhibišu agregaciju trombocita i oštećuju mukoznu membranu u gastrointestinalnom traktu, što može pospešiti aktivnost antikoagulanasa i povećati rizik od gastrointestinalnog krvavljenja kod
pacijenata koji primenjuju antikoagulantne lekove. Potrebno je izbegavati istovremenu primenu aceklofenaka i oralnih antikoagulanasa iz grupe kumarina, tiklopidina, trombolitika i heparina, osim ukoliko je moguće sprovoditi stalni monitoring pacijenata. Inhibitori agregacije trombocita i selektivni inhibitori preuzimanja serotonina (SSRIs): povećan rizik od
gastrointestinalnog krvarenja Sledeće kombinacije mogu zahtevati prilagoñavanje doze i oprez pri primeni:
Metotreksat (u manjim dozama) :Potrebno je imati na umu moguću interakciju NSAIL-a i metotreksata i kada se primenjuje manje doze metotreksata, posebno kod pacijenata sa smanjenom renalnom funkcijom. Ukoliko je potrebno primeniti ovu kombinaciju lekova, mora se kontrolisati renalna funkcija. Neophodan je oprez pri primeni i NSAIL-a i metotreksata u okviru 24 časa, s obzirom da se koncentracija metotreksata može povećati i
dovesti do povećane toksičnosti.Ciklosporin, takrolimus: Smatra se da istovremena primena NSAIL-a i ciklosporina ili takrolimusa povećava
rizik od nefrotoksičnosti usled smanjene sinteze prostaciklina u bubrezima. Važno je pažljivo kontrolisati bubrežnu funkciju tokom primene ove kombinovane terapije. Drugi NSAIL uključujući salicilate (acetilsalicilna kiselina > 3g/dnevno). Istovremena terapija aspirinom i drugim nesteroidnim antiinflamatornim lekovima može dovesti do povećanja učestalosti neželjenih dejstava i shodno tome potrebano je oprezno sprovoditi ovu terapiju. Diuretici, ACE inhibitori i angiotenzin II antagonisti:
NSAIL mogu smanjti diuretski efekat furosemida, bumetadina, kao i antihipertenzivni efekat tiazida. Istovremena terapija sa diureticima koji štede kalijum može biti u vezi sa povećanjem koncentracije kalijuma,
usled toga, potrebno je kontrolisati nivo kalijuma u serumu. Takoñe, NSAIL mogu uticati na smanjenje efekta pojedinih antihipertenzivnih lekova. Kombinovanje ACE inhibitora ili antagonista angiotenzin II receptora sa NSAIL-om može dovesti do oštećenja bubrežne funkcije. Rizik od nastajanja akutne bubrežne insuficijencije, koja je obično reverzibilna, može biti povećan kod nekih pacijenata kod kojih je ugrožena bubrežna funkcija, posebno kod starijih i dehidriranih pacijenta. Usled toga, kombinovanu primenu sa NSAIL-om bi trebalo oprezno primenjivati, naročito kod starijih pacijenata. Potrebno je adekvatno hidrirati pacijente i pratiti im bubrežnu funkciju. Nije otkriveno da istovremena primena aceklofenaka i bendrofluazida ima uticaj na kontrolu krvnog pritiska, meñutim, interakcije sa drugim antihipertenzivnim lekovima, kao što su beta blokatori, se ne može isključiti. Druge moguće interakcije:
Antidijabetici:Prijavljeni su izolovani slučajevi hipoglikemijskog i hiperglikemijskog efekta. Usled toga, kada je reč o aceklofenaku, moguće je da je potrebno uskladiti doze lekova koji stvaraju hipoglikemiju.
Zidovudin: Prilikom istovremene primene NSAIL i zidovudina postoji povećan rizik od hematološke toksičnosti.Postoje dokazi o povećanom riziku od hemoartroze i hematoma kod HIV pozitivnih hemofiličara koji su istovremeno bili na terapiji zidovudinom i ibuprofenom. 

Nisu dostupni klinički podaci o izloženosti aceklofenaku tokom trudnoće.
Inhibicija sinteze prostaglandina može imati neželjeno dejstvo na trudnoću i/ili razvoj embriona/fetusa. Podaci iz epidemioloških studija ukazuju na povećan rizik od pobačaja, kao i kardiloških malformacija i gastroshize,
nakon primene inhibitora sinteze prostaglandina tokom rane trudnoće. Apsolutni rizik od nastajanja kardiovaskularnih malformacija se kreće u rasponu manji od 1% pa do 1,5%. Veruje se da se rizik povećava sa
povećanjem doze i vremenom trajanja terapije. Primena inhibitora sinteze prostaglandina kod životinja, je pokazala povećanu učestalost gubitka ploda tokom pre i postimplantacione faze, kao i embrio-fetalnu smrt.
Takoñe, uočeno je i da tokom primene inhibitora sinteze prostaglandina skotnim životinjama tokom perioda organogeneze, dolazi do povećanja incidence pojave različitih malformacija, uključujući kardiovaskularne.
AFLAMIL film tablete ne treba primenjivati tokom prvog i drugog trimestra trudnoće, osim ukoliko nije jasno potrebno. Ukoliko AFLAMIL film tablete upotrebljava žena koja želi da ostane u drugom stanju, ili tokom prvog
i drugog trimestra trudnoće, dozu leka treba svesti na najmanju, a trajanje terapije na najkraće propisano vreme.
Tokom trećeg trimestra trudnoće, svi inhibitori sinteze prostaglandina, kod fetusa mogu dovesti do:
• kardiopulmonalne toksičnosti (sa preranim zatvaranjem ductus arteriosus-a i pulomonalne hipertenzije);
• bubrežne disfunkcije, koja može progredirati do bubrežne insuficijencije sa oligohidroamnijozom);
kod majke i novoroñenčeta, na kraju trudnoće, do:
• moguće produženje vremena krvavljenja, kao antiagregacioni efekat koji može nastati nakon primene vrlo malih doza leka;
• inhibicije kontrakcije uterusa, što rezultuje odgañanjem ili produženjem poroñaja. Iz ovih razloga, AFLAMIL film tablete su kontraindikovane tokom trećeg trimestra trudnoće 
Dojenje
Nije poznato da li se aceklofenak izlučuje u majčino mleko. Odluku o nastavku ili prekidu dojenja ili nastavku ili prekidu terapije AFLAMIL film tabletama potrebno je doneti uzimajući u obzir korist od dojenja za dete, kao i korist od terapije AFLAMIL film tabletama za ženu. 

Lek nema uticaja na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja motornim vozilom i rukovanja mašinama. Ipak, pacijenti koji su imali vrtoglavicu, vertigo ili druge efekte na centralni nervni sistem prilikom predhodne
primene NSAIL treba da se uzdrže od upravljanja motornim vozilom i rukovanja mašinama.  

Maksimalna preporučena dnevna doza je 200 mg, primenjena u dve odvojene doze od 100 mg (jedna film tableta ujutru i jedna uveče)

Primena leka AFLAMIL je kontraindikovana kod dece

Najčešće prijavljivana neželjena dejstva tokom kliničkih studija su gastrointestinalni poremećaji (dispepsija 7,5%, abdominalni bol 6,2%, mučnina 1,5% i dijareja 1,5%) i povremena pojava vrtoglavice. Takoñe, prijavljena su i dermatološka neželjena dejstva uključujući svrab i osip, kao i poremećaj hepatičkih enzima i koncentracije serumskog kreatinina. Podaci iz kliničkih i epidemioloških studija ukazuju da primena pojedinih NSAIL (pogotovo u velikim dozama i tokom dugotrajne terapije) mogu biti u vezi sa povećanim rizikom od nastajanja arterijsko-trombotičkih dogañaja (npr. infarkt miokarda ili moždani udar), Sledi lista neželjenih dejstava prijavljenih tokom kliničkih studija, a kasnije potvrñenih tokom postmarketinškog iskustva ili samo evidentiranih tokom postmarketinškog perioda, a grupisana su prema klasama sistema organa i procenjenoj učestalosti.
MedDRa
klasifikacija
sisitema organa
Česta
≥1/100 <1/10
Povremena
≥1/1000 <1/100
Retka
≥1/10000 <1/1000
Veoma
retka/izolovani
slučajevi
<1/10000
Poremećaj krvi i limfnog sistema Anemija Depresija kostne srži
Granulocitopenija
Trombocitopenija
Neutropenija
Hemolitička
anemija
Poremećaji imunog
sistema Anafilaktička
reakcija
(uključujući šok)
Preosetljivost
Poremećaji
metabolizma i
ishrane Hiperkalemija
Psihijatrijski
poremećaji Depresija
Neuobičajeni snovi
Nesanica
Poremećaji nervnog
sistema
Vrtoglavica Parestezija
Tremor
Pospanost
Glavobolja
Disgeuzija
Poremećaji oka Poremećaji vida
Poremećaji uha i
labirinta Vertigo
Tinnitus
Kardiološki
poremećaji Srčana
insuficijencija
Palpitacije
Vaskularni
poremećaji Hipertenzija
Pogoršanje
hipertenzije
Crvenilo
Osećaj vrelina sa
crvenilom
Vaskulitis
Respiratorni,
torakalini i
medijastinalni
poremećaji Dispnea Brohospazam Gastrointestinalni
poremećaji
Dispepsija
Abdominalni bol
Mučnina
Dijareja
Flatulencije
Gastritis
Konstipacija
Povraćanje
Ulceracije po
ustima
Melena
(uključujući:
hemoragijsku
dijareju)
Gastrointestinalne
ulceracije
Gastrointestinalno
krvavljenje
Stomatitis
Hematemeza
Gastrični ulkus
Intestinalne
perforacije
Egzacerbacija
Kronove bolesti i
ulceroznog kolitisa
Pankreatitis
Hepatobilijarni
poremećaji
Povećanje
koncentracije
enzima jetre Hepatitis
Porast
koncentracije
alkalne fosfataze
Poremećaji kože i
potkožnog tkiva Svrab
Egzantem
Dermatitis
Urtikarija
Edem lica Purpura
Ekcem
Teške mukokutane
reakcije
Bubrežni i urinarni
poremećaji Porast
koncentracije uree
u krvi
Porast
koncentracije
kreatinina u krvi Nefrotički sindrom
Bubrežna
insuficijencija
Opšti poremećaji i
reakcije na mestu
primene leka Edem
Malaksalost
Grčevi u nogama
Laboratorijska
ispitivanja Povećanje telesne
mase
Druga neželjena dejstva ove klase lekova (NSAIL) su:
Vrlo retko (<1/10000);
Bubrežni i urinarni poremećaji – intersticijalni nefritis
Bulozne reakcije uključujući Steven-Johnson-ov sindrom i toksičnu epidermalnu nekrolizu. Izuzetno u vezi sa terapijom NSAIL prijavljene su ozbiljne komplikacije infekcije kože i mekog tkiva tokom
varicella.