Stelara

Kontraindikacije 

Preosetljivost na aktivnu supstancu ili bilo koju od pomoćnih supstanci. 

Klinički važna aktivna infekcija. (na primer - aktivna tuberkuloza).

Infekcije

Ustekinumab može povećati rizik od nastanka infekcija i reaktivacije latentnih infekcija. Tokom kliničkih ispitivanja, ozbiljne bakterijske, gljivične i virusne infekcije su primećene kod pacijenta koji su primili lek Stelara. 

Preporučuje se oprez prilikom upotrebe leka Stelara kod pacijenata sa hroničnom infekcijom ili kod pacijenata koji u istoriji bolesti imaju rekurentnu infekciju. 

Pre početka terapije lekom Stelara, pacijenti se moraju ispitati da li boluju od tuberkuloze. Lek Stelara ne sme davati pacijentima sa aktivnom tuberkulozom. Lečenje latentne tuberkulozne infekcije treba započeti pre primene leka Stelara. Primenu antituberkulozne terapije je takođe potrebno razmotriti pre primene leka Stelara kod pacijenata sa istorijom latentne ili aktivne tuberkuloze, a kod kojih se ne može utvrditi da li je primenjen odgovarajući terapijski tretman. Pacijente koji primaju lek Stelara treba pažljivo pratiti kako bi se utvrdili znaci i simptomi aktivne tuberkuloze tokom i nakon lečenja. 

Potrebno je objasniti pacijentima da potraže medicinsku pomoć ukoliko se pojave znaci ili simptomi infekcije. Ako se kod pacijenta razvije ozbiljna infekcija, pacijenta treba pažljivo pratiti i lek Stelara ne treba davati dok se infekcija ne izleči. 

Maligna oboljenja

Imunosupresivi kao što je ustekinumab mogu povećati rizik od nastanka malignih oboljenja. U kliničkim ispitivanjima, kod pojedinih pacijenata koji su primali lek Stelara razvila su se kutana i ne-kutana maligna oboljenja. 

Nisu sprovedena ispitivanja u koa su bili uključeni pacijenti koji u istoriji bolesti imaju maligno oboljenje ili pacijenti kod kojih je terapija lekom Stelara nastavljena a kod kojih se tokom terapije ovim lekom razvilo maligno oboljenje. Zato je potreban oprez pri upotrebi leka Stelara kod ovih pacijenata.

Svi pacijenti, naročito oni starosti preko 60 godina, pacijenti sa medicinskom istorijom dugotrajnog uzimanja imunosupresivne terapije ili sa istorijom PUVA terapije, treba da se prate na pojavu ne-melanomskog kancera kože.

Reakcije preosetljivosti

Nekoliko slučajeva ozbiljne reakcije preosetljivosti su prijavljene tokom postmarketinškog perioda nekoliko dana nakon primene terapije. Javili su se anafilaska i angioedem. U slučaju pojave anafilaktičke ili druge ozbiljne alergijske reakcije , treba primeniti odgovarajuću terapiju i primenu leka Stelara treba odmah prekinuti 

Vakcinacija

Preporučuje se da žive virusne ili žive bakterijske vakcine (kao što je Bacillus Calmette i Guérin (BCG)) ne treba primenjivati u isto vreme kada i terapiju lekom Stelara. Nisu sprovedena posebna klinička ispitivanja kod pacijenata koji su nedavno primili žive virusne ili žive bakterijske vakcine. Podaci o sekundarnom prenosu infekcije živim vakcinama kod pacijenata koji su na terapiji lekom Stelara nisu dostupni. Pre imunizacije živom virusnom ili bakterijskom vakcinom, potrebno je obustaviti terapiju lekom Stelara najmanje 15 nedelja nakon posledenje doze, a terapija se može nastaviti najmanje 2 nedelje nakon vakcinacije. Potrebno je konsultovati Sažetke karakteristika leka za posebne vakcine, za dodatne informacije i instrukcije pri istovremenoj primeni imunosupresiva nakon vakcinacije.

Pacijenti koji su na terapiji lekom Stelara mogu da prime inaktivisane ili nežive vakcine. 

Dug period uzimanja leka Stelara ne suprimira humoralni imuni odgovor na polisaharide pneumokoka ili na tetanusne vakcine 

Istovremena imunosupresivna terapija

U kliničkim ispitivanjima pacijenata sa psorijazom, bezbednost i efikasnost leka Stelara u kombinaciji sa imunosupresivnim lekovima, uključujući biološke lekove ili fototerapiju, nisu ispitivani. U kliničkim ispitivanjima pacijenata sa psorijatičnim artritisom, zajednička upotreba ustekinumaba sa metotreksatom nije pokazala uticaj na bezbednost ili efikasnost leka Stelara. Potreban je oprez pri istovremenoj primeni drugih imunosupresiva i leka Stelara ili pri prelazu sa drugih imunosupresivnih bioloških lekova. 

Imunoterapija

Uticaj leka Stelara kod pacijenata koji su na imunoterapiji alergije nije procenjivan. Nije poznato da li lek Stelara može uticati na imunoterapiju alergije. 

Posebne grupe pacijenata 

Stariji pacijenti (≥ 65 godina)

Nema razlika u efikasnosti i bezbenosti primene leka Stelara kod pacijenata sa 65 godina i više u odnosu na mlađe pacijente Ipak broj pacijenata starosti od 65 godina i više od 65 godina nije bio dovoljan da bi se zaključilo da li oni različito reaguju u odnosu na mlađe pacijente. S obzirom da je pojava infekcija češća u populaciji starijih pacijenata, potreban je oprez pri lečenju starijih.

Žive vakcine ne treba primenjivati istovremeno sa lekom Stelara.

Ispitivanja interakcija na ljudima nisu rađena. U populacionim farmakokinetičkim analizama faze III kliničkih ispitivanja, ispitivan je efekat najčešće primenjivanih lekova kod pacijenata sa psorijazom (uključujući paracetamol, ibuprofen, acetilsalicilnu kiselinu, metformin, atorvastatin, levotiroksin) na farmakokinetiku ustekinumaba. Nije bilo nagoveštaja o interakcijama sa ovim istovremeno primenjenim lekovima. Osnov za ovu analizu je bio da najmanje 100 pacijenata (> 5% ispitivane populacije) bude istovremeno lečeno pomenutim lekovima najmanje 90% vremena trajanja ispitivanja. Farmakokinetika ustekinumaba se nije izmenila pri zajedničkoj upotrebi ustekinumaba i metotreksata (MTX), NSAILs i oralnih korikosteroida, ili pri prethodnom izlaganju anti-TNFα agensima, kod pacijenata sa psorijatičnim artritisom. 

Rezultati in vitro studija ne upućuju na potrebu prilagođavanja doze kod pacijenata koji istovremeno primaju supstrate za enzima CYP450. 

U kliničkim ispitivanjima pacijenata sa psorijazom, bezbednost i efikasnost primene leka Stelara u kombinaciji sa imunosupresivnim lekovima, uključujući biološke lekove ili fototerapiju, nisu ispitivani. U kliničkim ispitivanjima pacijenata sa psorijatičnim artritisom, zajednička upotreba ustekinumaba sa metotreksatom nije pokazala uticaj na bezbednost ili efikasnost leka Stelara.

Žene u germinativnom periodu 

Žene koje su u germinativnom periodu treba da koriste efikasne metode kontracepcije tokom terapije i još najmanje 15 nedelja po prestanku terapije. 

Trudnoća

Ne postoje odgovarajući podaci o primeni ustekinumaba kod trudnica. Ispitivanja na životinjama nisu ukazale na direktna ili indirektna štetna dejstva na trudnoću, razvoj embriona/fetusa, koćenje ili postnatalni razvoj.

Kao mera predostrožnosti, savetuje se izbegavanje primene leka Stelara tokom perioda trudnoće. 

Dojenje

Nije poznato da li se ustekinumab izlučuje u humano mleko. U ispitivanjima sprovedenim na životinjama utvrđeno je da se mala količina ustekinumaba izlučuje u mleko. Nije poznato da li se ustekinumab sistemski resorbuje nakon ingestije. Zbog mogućih neželjenih dejstava ustekinumaba koja se mogu javiti kod odojčeta, odluka o prestanku dojenja tokom lečenja i nakon 15 nedelja od prestanka terapije ovim lekom, odnosno prestanka primene leka Stelara tokom dojenja, se mora doneti procenom koristo dojenja za novorođenče i koristi od terapije lekom Stelara za dojilju.

Fertilitet

Efekat ustekinumaba na fertilitet kod ljudi nije ispitivana.

Uticaj ovog leka na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja motornim vozilima i rukovanja mašinama, nije ispitivan.

Lek Stelara je namenjen za primenu prema uputstvu i pod nadzorom lekara iskusnog u postavljanju dijagnoze i lečenju psorijaze ili psorijatičnog artritisa. 

Doziraje 

Psorijaza tipa plaka 

Preporučeno doziranje leka Stelara je početna doza od 45 mg primenjena supkutano, nakon toga doza od 45 mg 4 nedelje kasnije, a zatim na svakih dvanaest nedelja. 

Kod pacijenata kod kojih se nije javio odgovor na terapiju do 28. nedelje terapije, potrebno je razmotriti prekid lečenja. 

Pacijenti sa telesnom masom > 100 kg

Za pacijente sa telesnom masom > 100 kg početna doza je 90 mg primenjena supkutano, nakon toga 90 mg 4 nedelje kasnije , a zatim na svakih 12 nedelja.Kod ovih pacijenata, doza od 45 mg se takođe pokazala efikasnom. Ipak, kod ovih pacijenata veću efikasnost je imala doza od 90mg. 

Psorijatični artritis (PsA)

Preporučeno doziranje leka Stelara je sledeće: početna doza od 45 mg primenjena supkutano, 4 nedelje kasnije doza od 45 mg, a zatim na svakih dvanaest nedelja. Alterantivno, 90 mg leka se može primeniti kod pacijenata sa telesnom masom >100kg. 

Prekid terapije treba razmotriti kod pacijenata koji nisu pokazali odgovor nakon 28 nedelja terapije. 

Stariji pacijenti (≥ 65 godina)

Nije potrebno prilagođavanje doze kod starijih pacijentata  

Oštećenje funkcija bubrega i jetre

Lek Stelara nije ispitivan kod ove grupe pacijenata. S obzirom na to, ne postoje preporuke za doziranje kod ovih pacijenata. 

Način primene leka

Lek Stelara se primenjuje supkutanom injekcijom. Ukoliko je moguće, površina kože koja je zahvaćena psorijazom, ne bi trebalo da se koristi kao mesto primene injekcije. 

Nakon adekvatne obuke u davanju supkutanih injekcija, pacijenti mogu sami sebi dati lek Stelara, ukoliko lekar proceni da je to odgovarajuće. Međutim, lekar mora na odgovarajući način da prati pacijenta. Pacijenta treba obučiti da primeni celokupnu dozu leka Stelara prema uputstvima datim u Uputstvu za lek. Odgovarajuće instrukcije za primenu leka se nalaze u Uputstvu za lek.

Bezbednost i efikasnost leka Stelara kod dece mlađe od 18 godina još uvek nije utvrđena. Podaci nisu dostupni. 

Ukupni bezbedosni profil 

Najčešće neželjene reakcije (>5%) u kontrolisanim periodima kliničkih ispitivanja kod pacijenata sa psorijazom i psorijatičnim artritisom koji su dobijali ustekinumab su bile nazofaringitis, glavobolja i infekcije gornjeg respiratornog trakta. Većina njih je smatrana za blago neželjeno dejstvo i nisu nužno vodile ka prekidanju terapije u kliničkom ispitivanju. Najozbiljija neželjena reakcija, prijavljena sa lekom Stelara, je bila ozbiljna reakcija preosetljivosti uključujući anafilaksu. 

Tabelarni prikaz neželjenih dejstava 

Dole navedene bezbednosne informacije, prikazuju izloženost ustekinumabu u 7 kontrolisanih kliničkih ispitivanja Faze 2. i 3 u kojima je učestvovalo 4 135 pacijenata sa psorijazom i/ili psorijatičnim artritisom, uključujući 3 256 koji su primali ustekinumab najmanje 6 meseci, 1482 pacijenata koji su primali ustekinumab najmanje 4 godine i 838 pacijenata koji su primali ustekinumab najmanje 5 godina. 

Tabela 1 prikazuje pregled neželjenih reakcija iz kliničkih ispitivanja psorijaze i psorijatičnog artritisa. Neželjene reakcije su klasifikovane prema klasi sistema organa (System Organ Class) i učestalosti, po principu: veoma česte (≥ 1/10), česte (≥ 1/100 do < 1/10), povremene (³ 1/1000 do <1/100), retke (³ 1/10000 do < 1/1000), veoma retke (< 1/10000), nije poznato (ne može se procenii na osnovu raspoloživih podataka). U okviru svake grupe učestalosti, neželjene reakcije su poređane u opadajućem smeru u odnosu na ozbiljnost neželjene reakcije.

Opis pojedinih neželjenih reakcija Infekcije

U placebo kontrolisanim kliničkim ispitivanjima kod pacijentata sa psorijazom i/ili psorijatičnim artritisom, stepen infekcija ili ozbiljnih infekcija je bio sličan kod pacijenata koji su primali ustekinumab i kod pacijenata koji su primali placebo. U periodu placebo kontrolisanih kliničkih ispitivanja kod pacijenata sa psorijazom i pacijenata sa psorijatičnim artritisom, stepen infekcija u grupi pacijenata lečenih ustekinumabom je bio 1,27 po pacijentu po godini praćenja (follow-up), u odnosu na 1,17 pacijenata koji su primali placebo. Ozbiljne infekcije su se javljale kod 0,01 pacijent po godini praćenja (follow-up) (5 ozbiljnih infekcija od 616 pacijenta po godini praćenja (follow- up)) u odnosu na 0,01 pacijenata koji su primali placebo (4 ozbiljne infekcije od 287 pacijenata po godini praćenja (follow-up)). 

U kontrolisanim i nekontrolisanim periodima kliničkih ispitivanja kod pacijenata sa psorijazom i psorijatičnim artritisom, izloženost je bila 9 848 pacijenata po godini praćenja, Kod 4 135 pacijenta, srednje vreme praćenja je bilo 1,1 godina; 3,2 godine kod isitivanja psorijaze i 1 godina kod ispitivanja psorijatičnog artritisa. Učestalost infekcija u grupi pacijenata lečenih ustekinumabom je bila 0,86 po pacijentu po godini praćenja (follow-up), dok je učestalost ozbiljnih infekcija kod pacijenata koji su primali ustekinumab bila 0,01 pacijent po godini praćenja (107 ozbiljnih infekcija od 9 848 pacijent po godini praćenja (follow-up)), a ozbiljne infekcije koje su prijavljivane uključivale su divertikulitis, celulitis, , pneumoniju, sepsu, apendicitis i holecistitis .

U kliničkim ispitivanjima, pacijenti sa latentnom tuberkulozom, a koji su bila na terapiji izonijazidom, nisu razvili tuberkulozu.

Maligna oboljenja

U placebo-kontrolisanim periodima kliničkih ispitivanja kod pacijenata sa psorijazom i psorijatičnim artritisom incidenca malignih oboljenja isključujući nemelanomski karcinom kože bila je 0,16 na 100 pacijenta po godini praćenja (follow-up) kod pacijenata koji su primali ustekinumab (1 pacijent od 615 pacijenta po godini praćenja (follow-up)) u odnosu na 0,35 pacijenata koji su primali placebo (1 pacijent od 287 pacijenta po godini praćenja (follow-up)). Incidenca nemelanomskog karcinoma kože kod pacijenata koji su primali ustekinumab je bila 0,65 na 100 po pacijentu po godini praćenja (follow-up)(4 pacijenta od 615 pacijenta po godini praćenja (follow-up)) u poređenju sa 0,70 pacijenata koji su primali placebo (2 pacijenta od 287 pacijenata po godini praćenja (follow-up)). 

U kontrolisanim i nekontrolisanim periodima kliničkih ispitivanja kod pacijenata sa psorijazom i psorijatičnim artritisom izloženost je bila 9 848 pacijenata po godini praćenja. Kod 4 135 pacijenta, srednje vreme praćenja je bilo 1,1 godina; 3,2 godine kod ispitivanja psorijaze i 1 godina kod ispitivanja psorijatičnog artritisa. Maligna oboljenja (isključujući nemelanomske karcinome kože) su prijavljena kod 55 pacijenata  od 9 830 pacijenta po godini praćenja (follow up) (incidenca od 0,56 na 100 pacijenata po godini praćenja za pacijente koji su lečeni ustekinumabom). Ova incidenca javljanja malignih oboljenja koja su prijavljena kod pacijenata koji su lečeni ustekinumabom je bila komparabilna sa očekivanom incidencom javljanja u opštoj populaciji (standardizovan stepen incidence=0,92 (95% intervala poverenja: 0,69, 1,20) prilagođenoj u odnosu na starost, pol i rasu). Najčešće su se javljala (izuzev nemelanomskih karcinom kože) maligna oboljenja prostate, melanom, kolorektalna maligna oboljenja, karcinomi dojki. Incidenca javljanja nemelanomskih karcinoma kože je bila 0,50 na 100 pacijenata po godini praćenja (follow-up) kod pacijenata koji su lečeni ustekinumabom (49 pacijent od 9 815 pacijenata po godini praćenja (follow-up)) Odnos javljanja karcinoma bazalnih ćelija kože i karcinoma skvamoznih ćelija kože ( 4:1) je bio komparabilan sa očekivanom učestalošću javljanja u opštoj populaciji. 

Reakcije preosetljivosti

Tokom kontrolisanih perioda kliničkih ispitivanja ustekinumaba kod pacijenata sa psorijazom i psorijatičnim artritisom , osip i urtikarija su primećeni kod < 1% pacijenata. 

Imunogenost

Kod približno 8% pacijenata sa psorijazom i psorijatičnim artritisom u kliničkim ispitivanjima ,koji su lečeni ustekinumabom, razvili su antitela na ustekinumab. Nije pokazana očigledna povezanost između razvoja antitela na ustekinumab reakcija na mestu primene injekcije. Najveći broj pacijenata koji su bili pozitivni na antitela na ustekinumab su imali neutrališuća antitela. Čini se da je efikasnost leka bila nešto manja kod pacijenata koji su pozitivni na antitela na ustekinumab; međutim, pozitivnost na antitela na ustekinimab nisu sprečila javljanje kliničkog odgovora. 

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije 

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS).