Prednizon

· Preosetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci

· Sistemske infekcije, ukoliko nije primenjena specifična antiinfektivna terapija

· Očna infekcija virusom herpes simpleks, zbog moguće perforacije

· Pacijenti sa retkim naslednim poremećajem intolerancije na galaktozu, Lapp laktoznim deficitom ili glukozno-galaktozne malapsorpcije ne bi trebalo da koriste ovaj lek

Pacijente i/ili staratelje treba upozoriti na mogućnost nastanka teških psihijatrijskih neželjenih reakcija koje se mogu javiti prilikom primene sistemskih steroida (videti odeljak  „Neželjena dejstva”). Simtpomi se najčešće javljaju nekoliko dana ili nedelja nakon početka terapije. Rizik je veći pri primeni viših doza/sistemske terapije (videti odeljak “Interakcije sa drugim lekovima i druge vrste interakcija”), iako se na osnovu visine doze ne može predvideti početak, tip, težina ili trajanje reakcije. Najveći broj reakcija se povlači nakon smanjenja doze ili prekida terapije, iako specifična terapija može biti potrebna. 

Pacijente i/ili staratelje treba posavetovati da potraže medicinsku pomoć ukoliko se jave zabrinjavajuće psihološke smetnje, naročito ukoliko se posumnja na depresivno raspoloženje ili suicidalne ideje. Pacijente/staratelje treba takođe upozoriti na moguće psihijatrijske poremećaje koji se mogu javiti nakon snižavanja doze ili prekida terapije sistemskim steroidima, iako se takve reakcije dešavaju retko. 

Poseban oprez je potreban pri razmatranju primene sistemskih steroida kod pacijenata sa postojanjem ili istorijom teških afektivnih poremećaa u anamnezi ili porodičnoj anamnezi kod prvih srodnika. To podrazumeva depresivne ili manično-depresivne poremećaje, ili prethodne epizode psihoze izazvane upotrebom steroida.

 Onkogenost: nisu poznati direktni efekti glukokortikoida u nastanku tumora, ali rizik od širenja maligniteta kod pacijenata podvrgnutih imunosupresivnoj terapiji ovim ili drugim drugim lekovima jasno je prepoznat problem (videti odeljak 4.5 “Interakcije sa drugim lekovima i druge vrste interakcija”). 

Potreban je oprez pri upotrebi oralnih kortikosteroida, uključujući i Prednizon tablete, kao i često praćenje, kod pacijenata sa sledećim stanjima: 

•       Tuberkuloza: pacijenti s tuberkulozom u anamnezi ili radiografskim (rtg) karakteristikama tuberkuloze.Pojava tuberkuloze se međutim može sprečiti profilaktičkom upotrebom antituberkulozne terapije .
•       Inflamatorne bolesti creva: povratak simptoma kod pacijenata sa Kronovom bolešću koji prelaze sa konvencionalnih na obložene tablete prednizona. Ovde se ne radi o izolovanim slučajevima i zastupljeno je mišljenje kod Kronove bolesti a koristi jedino konvencionalne tablete prednizona, a da se obložene tablete mogu koristiti sa oprezom u stanjima praćenim s dijarejom..
• Hipertenzija..
• Kongestivni srčani zastoj ..
• Insuficijencija jetre..
• Bolest jetre: kod pacijenata s akutnim i aktivnim hepatitisom, vezivanje glukokortikoida za proteine će se smanjiti, a maksimalne koncentracije datih glukokortikoida će se povećati. Izlučivanje prednizona takođe će biti smanjeno. Delovanje kortikosteroida je pojačano kod pacijenata sa cirozom..
• Bubrežna insuficijencija..
• Dijabetes melitus ili pacijenti sa porodičnom anamnezomdijabetesa..
• Osteoporoza: naročito kod postmenopauzalnih žena kod kojih je rizik naročito povećan..
• Potreba za kortikosteroidima može biti smanjena kod žena u menopauzi i postmenopauzi..
• Pacijenti sa istorijom teških afektivnih poremećaja i naročito kod onih sa prethodnom istorijom psihoze izazvane steroidima.
•  Takođe, postojeća emocionalna nestabilnost ili psihotične tendencije mogu biti pogoršane kortikosteroidima uključujući i prednizon.
• Epilepsija i/ili napadi mišićnih grčeva.
• Peptički ulkus.
• Prethodna steroidna miopatija.
• Glukokortikoide treba uzimati sa oprezom kod pacijenata sa miastenijom gravis koji su na antiholinesteraznoj terapiji.

• Obzirom da je zabeleženo da kortizon može retko dovesti do pojačane koagulabilnosti krvi, te precipitirati intravaskularnu trombozu, tromboembolizam i tromboflebitis, potreban je oprez pri primeni kortikosteroida kod pacijenata sa tromboembolijskim poremećajima.
• Dišenova mišićna distrofija: mogu se pojaviti prolazna rabdomioliza i mioglobinurija nakon naporne fizičke aktivnosti. Nije poznato da li je to zbog samog prednizona ili povećane fizičke aktivnosti.

Neželjena dejstva se mogu minimizirati upotrebom najmanje moguće efikasne doze leka, u najkraćem mogućem roku, te primenom dnevne potrebe terapije u jednoj dozi ujutu, svaki drugi dan. Potrebno je često kontrolisanje stanja pacijenta radi titriranja odgovarajuće doze (videti odeljak 4.2. “Doziranje i način primene”).

Adrenokortikalna insuficijencija. Farmakološke doze kortikosteroida primenjene na duži vremenski period mogu dovesti do hipotalamo-pituitarno-adrenalne (HPA) supresije (sekundarna adrenokortikalna insuficijencija). Stepen i trajanje nastale adrenokortikalne insuficijencije se razlikuju između pacijenata, i zavise od doze, učestalosti i vremena davanja leka, kao i trajanja terapije.

Osim toga, aktuna adrenalna insuficijencija može biti fatalna, ako se glukokortikoidi povuku naglo. Lekom izazvana sekundarna adrenokortikalna insuficijencija se može zato minimizirati postepenim snižavanjem doze. Ovaj tip relativne insuficijencije može trajati mesecima nakon prekida terapije, pa je u stanjima stresa koji nastaje tokom tog perioda potrebno ponovo uvesti hormonsku terapiju. Obzirom da mineralokortikoidna sekrecija može biti oštećena, so i/ili mineralokortikoide treba primenjivati istovremeno. Zbog toga pojava bolesti, traume ili hirurške procedure tokom trajanje terapije, zahtevaju povišenje doze; ukoliko je došlo do prekida primene kortikosteroida nakon dugotrajnog lečenja, možda će biti potrebno ponovo ih privremeno uključiti u terapiju. 

Antiinflamatorni/imunosupresivni efekti i infekcija. Supresija inflamatornog odgovora i imunog sistema, povećava verovatnoću i mogućnost nastanka infekcija i njihovu težinu. Klinička slika često može biti atipična, te ozbiljne infekcije kao što su septikemija i tuberkuloza mogu biti maskirane i mogu se znatno pogoršati pre nego što se prepoznaju prilikom terapije kortikosteroridima uključujući iprednizon. Imunosupresivni efekti glukokortikoida mogu dovesti do aktivacije latentne infekcijeili pogoršanja trenutne infekcije. 

Varičela. Potreban je poseban oprez kod pacijenata koji boluju od varičele, jer ova, inače blaga bolest, može imati fatalan ishod kod imunosupresivnih pacijenata. Pacijente (ili roditelje dece) bez definitivno preležane bolesti u anamnezi, treba savetovati da izbegavaju bliski lični kontakt s vironošama varičele ili herpes zostera, a u slučaju kontakta treba ih savetovati da potraže hitnu medicinsku pomoć. Pasivna imunizacija sa varičela-zoster imunoglobulinom je neophodna kod izloženih neimunizovanih pacijenata koji su na terapiji sistemskim kortikosteroidima ili koji su to bili u prethodna tri meseca; imunizaciju treba primeniti unutar 10 dana od izlaganja virusu. Ukoliko se potvrdi dijagnoza varičele, potreban je hitan tretman lekara specijaliste i hitna terapija. Primenu kortikosteroida ne treba prekidati, a povećanje doze će možda biti potrebno .

Rubeola. Pacijente treba savetovati da izbegavaju kontakt sa vironošama i da potraže hitan medicinski savet, ako dođe do kontakta. Profilaksa normalnim imunoglobulinima primenjenim intramuskularno. 

Primena  živih  vakcina.  Žive   vakcine  ne  treba  davati  pacijentima  koji  su   na  terapiji    visokim dozama kortikosteroida, jer im je kompromitovan imuni sistem. Primenu živih vakcina treba odložiti najmanje 3 meseca nakon terapije kortikosteroidima .

Okularno dejstvo. Produžena upotreba kortikosteroida može dovesti do posteriorne subkapsularne katarakte i  nuklearne katarakte (naročito kod dece), egzoftalmusa, ili povišenog intraokularnog pritiska, koji može dovesti do glaukoma sa mogućim oštećenjem očnog živca. Nastanak sekundarnih gljivičnih ili virusnih infekcija oka takođe može biti pospešen kod pacijenata koji su na terapiji glukokortikoidima.

Kortikosteroide treba primenjivati sa oprezom kod pacijenata sa okularnom herpes simpleks infekcijom, zbog moguće perforacije.

 Sistemska terapija glukokortikoidima može izazvati ozbiljno pogoršanje bulozne eksudativne ablacije retine i trajni gubitak vida kod nekih pacijenata sa idiopatskom centralnom teškom horioretinopatijom . 

Kušingova bolest. Zbog činjenice da kortikosteroidi mogu prouzrokovati ili pogoršati Kušingovu bolest, treba ih izbegavati kod pacijenata koji boluju od te bolesti. 

Postoji pojačan efekat kortikosteroida kod pacijenata sa hipotireoidizmom. 

Pri upotrebi kortikosteroida, uključujići prednizon, mogu se javiti psihički poremećaji, i to euforije, nesanice, promene u raspoloženju, promene ličnosti, teške depresije pa sve do ispoljenih psihotičnih manifestacija. 

Porast intrakranijalnog pritiska. Prijavljeni su slučajevi porasta intrakranijalnog pritiska sa papiloedemom (pseudotumor mozga) povezani sa terapijom kortikosteroidimakod dece i kod odraslih. Obično nastaje nakon prekida terapije.   

Primena kod starijih pacijenata. Terapiju kod starijih pacijenata, naročito dugotrajnu, treba planirati imajući na umu činjenicu da su posledice neželjenih dejstava kortikosteroida u starijoj dobi mnogo ozbiljnije, posebno osteoporoza, dijabetes, hipertenzija, hipokalijemija, sklonost infekcijama i stanjivanje kože. Potreban je pažljiv klinički nadzor da bi se izbegle reakcije koje mogu ugroziti život.

Primena kod dece. Kortikosteroidi izazivaju retardaciju rasta u detinjstvu i adolescenciji, koja može biti ireverzibilna, te je potrebno izbegavati dugotrajnu administraciju farmakoloških doza.

Ako je potrebna duža terapija, lečenje treba limitirati do minimalne supresije hipotalamo-pituitarno-adrenalne osovine i supresije rasta. Rast i razvoj dece treba pažljivo pratiti. Terapiju treba davati kao pojedinačnu dozu svaki drugi dan kad god je to moguće.

 Postoji povećan rizik od nastanka nuklearne katarakte.

Treba koristiti sledeće terapijske smernice prilikom terapije sa svim kortikosteroidima: Kortikosteroidi se koriste za palijativnu simptomatsku terapiju; ne koriste se nikad za lečenje.

Odgovarajuća individualna doza se mora odrediti na osnovu pokušaja i greške, i mora se redovno ponovno procenjivati na osnovu aktivnosti bolesti.

Kod   prolongirane   terapije   kortikosteroidima   i    povećanja   doze               leka, povećava se i incidencija onesposobljavajućih neželjenih dejstava.

Uopšteno, početnu dozu treba održavati ili prilagođavati sve do postizanja očekivanog terapijskog odgovora. Dozu treba postepeno smanjivati sve dok se ne odredi najmanja doza kojom će se održavati odgovarajući klinički odgovor . Upotreba najmanje efikasne doze, takođe može smanjiti smanjiti neželjena dejstva (videti odeljak “Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka”).

Kod pacijenata koji su primali doze veće od fiziološke doze za sistemske kortikosteroide (otprilike 7,5 mg prednizona ili ekvivalentno), duže od 3 nedelje, ne sme se naglo prekinuti sa terapijom. Način smanjivanja doze zavisi najviše od toga da li će doći do relapsa bolesti sa smanjivanjem doze sistemskih kortikosteroida. Potrebna je klinička procena aktivnosti bolesti tokom ukidanja terapije.. Ukoliko bolest nije sklona relapsu prilikom ukidanja sistemskih kortikosteroida, ali postoji neizvesnost kada je u pitanju hipotalamo-hipofizno-adrenalna (HHA) osovina, doza kortikosteroida se može brzo smanjiti na fiziološke doze. Kada dnevna doza dostigne dozu ekvivalentnu 7,5 mg prednizona, smanjenje doze treba usporiti tako da se omogući oporavak HHA osovine.

Nagli prekid terapije sistemskim kortikosteroidima, koja je trajala do 3 nedelje, je adekvatan ukoliko se utvrdi da je verovatnoća relapsa mala. Nije verovatno da će nagli prekid terapije sa dozom do 40 mg prednizona, ili ekvivalentom u trajanju do 3 nedelje dovesti do kliničke supresije HHA osovine kod većine pacijenata.

Kod sledećih grupa pacijenata treba razmotriti postepen prekid terapije sistemskim kortikosteroidima, čak i kad je terapija trajala 3 nedelje i manje: 

 Tokom dugotrajne terapije dozu je potrebno privremeno povećati tokom perioda stresa ili tokom egzacerbacije bolesti .

Ako ne postoji odgovarajući terapijski odgovor prilikom lečenja prednizonom, lek treba postepeno ukidati, a pacijenta prevesti na alternativnu terapiju

Vakcine - Žive vakcine ne bi trebalo davati osobama sa oslabljenim imunim odgovorom. Odgovor antitela na druge vakcine može biti oslabljen.

Antacidi - Resorpcija prednizona može biti umanjena velikim dozama nekih antacida, kao što su magnezijum trisilikat ili aluminijum hidroksid.

Antibiotici- Rifamicini ubrzavaju metabolizam kortikosteroida i na taj način mogu smanjiti njihov efekat. Eritromicin inhibira metabolizam metilprednizolona i moguće drugih kortikosteroida.

Antikoagulansi -   Odgvor na antikoagulanse se može smanjiti ili, ređe, povećati. Potrebno je pažljivo praćenje INR-a i protrombinskog vremena da bi se izbeglo spontano krvarenje.

Antidijabetici - Glukokortikosteroidi mogu povećati koncentraciju glukoze u krvi. Kod pacijenata sa diabetesom koji istovremeno primaju insulin i/ili oralne hipoglikemike, može biti potrebno prilagođavanje doze ove terapije.

Antiepileptici - Karbamazepin,     fenobarbiton,     fenitoin     i     primidon      ubrzavaju    metabolizam kortikosteroida i mogu smanjiti njihov efekat.

Antimikotici - Amfotericin može povećati rizik od hipokalemije, zbog treba izbegavati istovremenu upotrebu sa kortikosteroidima, osim u slučajevima primene kortikosteroida u cilju kontrole reakcija. Ketokonazol inhibira metabolizam metilprednizolona, a moguće i drugih kortikosteroida.

Antimuskarinski lijekovi (Antiholinergici) - Prednizon ima antimuskarinsku aktivnost. Ako se primenjuje u kombinaciji sa ostalim antimuskarinskim lekovima može dovesti do slabljenja pamćenja i pažnje kod starijih pacijenata.

Antitireoidni lekovi- Klirens prednizona se povećava pri upotrebi karbimazola i tiamazola.

Srčani glikozidi- Povećana toksičnost ukolikose javi hipokalemija pri upotrebi kortikosteroida.

Ciklosporin- Istovremena primena prednizona i ciklosporina može dovesti do smanjenog klirensa prednizona (npr. povećana koncentracija prednizona u plazmi). Potrebno je razmotriti dozno prilagođavanje pri istovremenoj primeni ovih lekova.

Citotoksici - Povećavan rizik od hematološke toksičnosti sa metotreksatom.

Induktori hepatičkih mikrozomalnih enzima - Lekovi koji indukuju hepatički enzim P-450 (CYP) izoenzim 3A4, kao što su fenobarbiton, fenitoin, rifampicin, rifabutin, karbamazepin, primidol i aminoglutetimid, mogu smanjiti terapijsku efikasnost kortikosteroida povećavajući brzinu metabolizma. Nedostatak očekivanog odgovora može zahtevati povišenje doze prednizona.

Inhibitori hepatičkih mikrozomalnih enzima- Lekovi koji inhibiraju hepatički enzim citohrom P-450 (CYP) izoenzim 3A4 (ketokonazol, troleandomicin) mogu smanjiti klirens kortikosteroida. Doze glukortikosteroida koje se daju j u kombinaciji sa tim lekovima, treba smanjiti da bi se izbegla potencijalna neželjena dejstva.

Hormonski kontraceptivi - Oralni kontraceptivi povećavaju koncentraciju prednizona za 131%. Može se povećati AUC i smanjiti klirens oralnih kontraceptiva koji sadrže etinilestradiol, mestranol, desogestrel, levonorgestrel, norgestrel ili noretisteron.

Imunosupresivi - Onkogenost: nisu poznati direktni efekti glukokortikoida na nastanak tumora, ali postoji određeni rizik da će kod pacijenata podvrgnutih imunosupresivnoj terapiji, s ovim ili drugim imunosupresivnim lekovima doći do bržeg širenja ovih maligniteta.

Sladić - Glicirizin može odložiti klirens prednizona.

Mifepriston - Dejstvo kortikosteroida može biti smanjeno 3-4 dana nakon primene mifepristona.

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) - Istovremena primena ulcerogenih lekova tokom terapije kortikosteroidima, kao što je indometacin, može povećati rizik od pojave gastrointestinalnih ulceracija. Istovremena primena aspirina i glukokortikoida zahteva oprez kod pacijenata sa hipoprotrombinemijom. Iako istovremena primena salicilata i kortikosteroida ne povećava incidenciju i težinu gastrointestinalnih ulceracija, verovatnoću tog efekta treba imati u vidu.

Koncentracije salicilata u serumu se mogu smanjiti pri istovremenoj primeni sa kortikosteroidima. Renalni klirens salicilata je povećan kod primene kortikosteroida i prekid terapije steroidima može dovesti do intoksikacije sa salicilatima. Saliciliate i kortikosteroida treba primenjivati istovremeno sa oprezom. Pacijente koji primaju oba leka treba pažljivo pratiti.

Estrogeni - Estrogeni mogu potencirati efekte glukokortikoida i prilagođavanje doze može biti potrebno, ako su estrogeni dodati ili isključeni iz stabilnog doznog režima.

Inhibitori proteaze - Ritonavir verovatno povećava koncentraciju prednizolona i drugih kortikosteroida u plazmi smanjenjem klirensa prednizolona putem inhibicije P-450 izoenzima CYP3A4.

Ostalo

Željeni efekti hipoglikemijskih lekova (uključujući i insulin), antihipertenziva i diuretika antagonizuju se kortikosteroidima; a hipokalemijski efekti acetazolamida, diuretika Henleove petlje, tiazidnih diuretika, karbenoksolona i teofilina se pospešuju.

Somatropin - Efekt podsticanja rasta mogu biti inhibirani.

Simpatomimetici - Povećan je rizik od hipokalemije, ako se daju visoke doze kortikosteroida sa visokim dozama bambuterola, fenoterala, formoterala, ritodrina, salbutamola, salmeterola i terbutalina.

Trudnoća

Sposobnost kortikosteroida da prolaze kroz placentu razlikuje se među pojedinim lekovima, međutim, 88% prednizolona je neaktivno nakon prolaza kroz placentu. Primena kortikosteroida kod pregnantnih

životinja može uzrokovati abnormalnosti u razvoju fetusa uključujući i rascep nepca, usporen intrauterini rast i efekte na rast i razvoj mozga. Ne postoje dokazi da kortikosteroidi dovode do povećanja incidencije kongenitalnih abnormalnosti kao što je rascep nepca/usne kod ljudi. Međutim, kada se primenjuju kroz duži vremenski period, ili u više navrata tokom trudnoće, kortikosteroidi mogu povećati rizik od intrauterine retardacije rasta. Teoretski, hipoadrenalizam se može javiti kod novorođenčadi nakon prenatalne izloženosti kortikosteroidima, ali obično se spontano povlači nakon rođenja i retko ima klinički značaj. Katarakte su uočene kod dece majki koje su tretirane kortikosteroidima kroz duži vremenski period tokom trudnoće. Kao i kod svih lekova, kortikosteroide treba propisivati samo u slučaju kada dobrobit za majku i dete prevazilazi rizik. Međutim, kada su kortikosteroidi neophodni, pacijentkinje sa normalnom trudnoćom mogu biti lečeni na način kao da nisu trudne.

Pacijentkinje sa preeklampsijom ili retencijom tečnosti zahtevaju stalni nadzor.

Dojenje

Kortikosteroidi se u malim količinama izlučuju u majčino mleko. Kortikosteroidi izlučeni u majčino mleko mogu suprimirati rast i interferirati sa endogenim glukokortikoidima koji se luče kod novorođene dece. Obzirom da adekvatne reproduktivne studije o primeni glukokortikoida kod ljudi nisu sprovedene, ove lekove bi trebalo primenjivati kod dojilja samo ako dobrobiti terapije prevazilaze potencijalne rizike za odojče. 

Koncentracija steroida u mleku može biti između 5 i 25% koncentracije leka u serumu, a one su približno iste nakon oralne primene. 

Nema izveštaja u pogledu neonatalne toksičnosti nakon izloženosti kortikosteroidima tokom dojenja, međutim, ako su doze prednizolona koje su primenjene kod majke > 40 mg/dan, odojče je potrebno kontrolisati u smislu adrenalne supresije.

Uticaj prednizona na sposobnosti prilikom upravljanja motornim vozilom i rukovanja mašinama nije procenjen. Ne postoje dokazi koji bi ukazali na to da prednizon može uticati na ove sposobnosti.

Početna doza Prednizon tableta može da se kreće od 5 mg do 60 mg dnevno u zavisnosti od poremećaja koji se leči. Obično se primenjuje doziranje u podeljenim dnevnim dozama.

Treba koristiti sledeće terapijske smernice prilikom terapije sa svim kortikosteroidima: Kortikosteroidi se koriste za palijativnu simptomatsku terapiju; ne koriste se nikad za lečenje.

Odgovarajuća individualna doza se mora odrediti na osnovu pokušaja i greške, i mora se redovno ponovno procenjivati na osnovu aktivnosti bolesti.

Kod   prolongirane   terapije   kortikosteroidima   i    povećanja   doze               leka, povećava se i incidencija onesposobljavajućih neželjenih dejstava.

Uopšteno, početnu dozu treba održavati ili prilagođavati sve do postizanja očekivanog terapijskog odgovora. Dozu treba postepeno smanjivati sve dok se ne odredi najmanja doza kojom će se održavati odgovarajući klinički odgovor . Upotreba najmanje efikasne doze, takođe može smanjiti smanjiti neželjena dejstva.

Kod pacijenata koji su primali doze veće od fiziološke doze za sistemske kortikosteroide (otprilike 7,5 mg prednizona ili ekvivalentno), duže od 3 nedelje, ne sme se naglo prekinuti sa terapijom. Način smanjivanja doze zavisi najviše od toga da li će doći do relapsa bolesti sa smanjivanjem doze sistemskih kortikosteroida. Potrebna je klinička procena aktivnosti bolesti tokom ukidanja terapije.. Ukoliko bolest nije sklona relapsu prilikom ukidanja sistemskih kortikosteroida, ali postoji neizvesnost kada je u pitanju hipotalamo-hipofizno-adrenalna (HHA) osovina, doza kortikosteroida se može brzo smanjiti na fiziološke doze. Kada dnevna doza dostigne dozu ekvivalentnu 7,5 mg prednizona, smanjenje doze treba usporiti tako da se omogući oporavak HHA osovine.

Nagli prekid terapije sistemskim kortikosteroidima, koja je trajala do 3 nedelje, je adekvatan ukoliko se utvrdi da je verovatnoća relapsa mala. Nije verovatno da će nagli prekid terapije sa dozom do 40 mg prednizona, ili ekvivalentom u trajanju do 3 nedelje dovesti do kliničke supresije HHA osovine kod većine pacijenata.

Kod sledećih grupa pacijenata treba razmotriti postepen prekid terapije sistemskim kortikosteroidima, čak i kad je terapija trajala 3 nedelje i manje: 

 - Pacijenti koji su bili na ponovljenoj terapiji sistemskim kortikosteroidima, naročito ako je trajala duže od 3 nedelje;

· Pacijenti kojima je propisana kratkotrajna terapija unutar jedne godine od prekida dugotrajne terapije (meseci ili godine).

· Pacijenti kod kojih mogu postojati drugi uzroci adrenokortikalne insuficijencije osim terapije egzogenim kortikosteroidima.

· Pacijenti koji primaju sistemske kortikosteroide u dozi većoj (ili ekvivalentnoj) od 40 mg prednizona dnevno.

· Pacijenti koji terapiju uzimaju uveče

Tokom dugotrajne terapije dozu je potrebno privremeno povećati tokom perioda stresa ili tokom egzacerbacije bolesti .

Ako ne postoji odgovarajući terapijski odgovor prilikom lečenja prednizonom, lek treba postepeno ukidati, a pacijenta prevesti na alternativnu terapiju

Intermitentni režim doziranja

Primena jedne doze prednizona ujutro svakog drugog dana, ili u dužim razmacima prihvatljiva je kod nekih pacijenata. Kada je ovaj način doziranja prihvatljiv, stepen hipofizno-adrenalna supresije se umanjuje.

Specfične smernice za doziranje

Sledeće preporuke za lečenje određenih oboljenja koja reaguju na terapiju kortikosteroidima služe samo kao smernice: Akutna ili teška oboljenja mogu zahtevati veliku početnu dozu, sa smanjivanjem na najmanju moguću efektivnu dozu održavanja, što je pre moguće. Smanjenje doze ne sme biti veće od 5-7,5 mg dnevno, tokom hronične terapije.

Alergijski i kožni poremećaji: početna doza su uobičajeno 5-15 mg dnevno.

Kolagenoze: početne doze od 20-30 mg dnevno su često efikasne. Kod pacijenata sa izraženim simptomima mogu biti potrebne veće doze.

Reumatski artritis: uobičajena početna doza je 10-15 mg dnevno. Preporučuje se najmanja dnevna doza održavanja koja dovodi do olakšanja simptoma.

Poremećaji krvi i limfomi: početna doza od 15-60 mg je često potrebna sa smanjivanjem nakon odgovarajućeg kliničkog ili hematološkog odgovora. Veće doze mogu biti potrebne za indukovanje remisije kod akutne leukemije.

Posebne populacije:

Primena kod starijih pacijenata

Terapiju kod starijih pacijenata, naročito dugotrajnu, treba planirati imajući u vidu činjenicu da su posledice neželjenih dejstava kortikosteroida mnogo ozbiljnije kod starijih (videti odeljak Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka).

Iako se mogu koristiti odgovarajuće frakcije aktuelne doze, doza se obično, kao i kod odraslih, određuje na osnovu kliničkog odgovora.

Ukoliko je moguće, lek primenjivati na drugi dan.

Predoziranje

Izveštaji o akutnoj toksičnosti i/ili smrti usled predoziranja glukokortikoidima su retki. Nema pecifičnog antidota; tretman je suportivni i simptomatski. Potrebno je pratiti elektrolite u serumu. 

Visoke sistemske doze kortikosteroida uzrokovane hroničnom primenom povezane su sa neželjenim dejstvima kao što su neuropsihijatrijski poremećaji (psihoza, depresija, halucinacije), srčane aritmije i Kušingov sindrom.

Simptomi obustave Prebrzo smanjenje doze kortikosteroida nakon produženog lečenja može dovesti do akutne adrenalne insuficijencije, hipotenzije i smrti . 

Steroidni “sindrom obustave” koji naizgled nije povezan sa adrenokortikalnom insuficijencijom se može takođe javiti nakon iznenadnog prekida primene glukokortikoida. Ovaj sindrom uključuje simptome kao što su: anoreksija, mučnina, povraćanje, letargija, glavobolja, groznica, bol u zglobovima, deskvamacija, mijalgija, atralgija, rinitis, konjuktivitis, bolne čvoriće na koži koji svrbe, gubitak težine i/ili hipotenzija. Smatra se da se ovi efekti javljaju usled iznenadne promene koncentracije glukokortikoida pre nego usled niske koncentracije kortikosteroida. Zabeleženi su psihološki efekti pri prekidu primene kortikosteroida.

Zabeležen je širok spektar psihijatrijskih reakcija uključujući i afektivne poremećaje (kao što su razdražljivo, euforično, depresivno i labilno raspoloženje, kao i suicidalne misli), psihotične reakcije (uključujući i maniju, sumanute ideje, halucinacije i pogoršanje šizofrenije), poremećaji u ponašanju, razdražljivost, anksioznost, poremećaji spavanja i kognitivna disfunkcija, uključujući i konfuziju i amneziju. Reakcije su česte i mogu se javiti i kod odraslih i kod dece. Kod odraslih, učestalost ozbiljnih reakcija je procenjena na 5-6%. Psihološki efekti su zabeleženi pri obustavi primene kortikosteroida; učestalost je nepoznata.

Incidencija predvidljivih neželjenih dejstava, uključujući i hipotalamičko-hipofizno adrenalnu supresiju je u korelaciji sa relativnom jačinom leka, doziranjem, vremenom primene i trajanjem lečenja (videti odeljak 4.4. “Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka”).

Neželjena dejstva su nabrojana prema MedDRA klasama sistema organa.

Procena učestalosti neželjenih dejstava je zasnovana na osnovu sledećeg grupisanja učestalosti: Veoma česta: ≥ 1/1

Česta: ≥ 1/100 do < 1/1 Povremena: ≥ 1/1000 do < 1/10 Retka: ≥ 1/10000 do <1/100 Veoma retka: <1/10000 Nije poznata: ne može se utvrditi na osnovu dostupnih podataka

Infekcije i infestacije

Učestalost - nije poznata 

Povećana osetljivost na infekcije i težinu infekcija, oportunističke infekcije, aktivacija dormantne tuberkuloze, ezofagealna kandidijaza.

Poremećaji krvi i limfnog sistema

Učestalost - nije poznata 

Leukocitoza.

Poremećaji imunološkog sistema

Učestalost - nije poznata

Preosetljivost uključujući i anafilaksu.

Endokrinološki poremećaji

Učestalost - nije poznata

Supresija hipotalamičko-hipofizno adrenalne osovine, Kušingoidni izgled lica, smanjena tolerancija na ugljenohidrate uz povećanu potrebu za antidijabetičnom terapijom, manifestacija latentnog dijabetes melitusa.

Poremećaji metabolizma i ishrane

Učestalost - nije poznata

Zadržavanje natrijuma i vode, hipokalemična alkaloza, gubitak kalijuma, poremećena ravnoteža azota i kalcijuma, intolerancija na glukozu i katabolizam proteina.

Povišena koncentracija i HDL i LDL holesterola u krvi. Pojačan apetit. Dobijanje na težini, gojaznost, hiperglikemija, dislipidemija.

Psihijatrijski poremećaji

Učestalost – česta

Razdražljivost, depresivno i labilno raspoloženje, suicidalne misli, psihotične reakcije, manija, sumanute ideje,, halucinacije i pogoršanje šizofrenije, poremećaji u ponašanju, razdražljivost, anksioznost, poremećaji spavanja i kognitivna disfunkcija uključujući i konfuziju i amneziju. 

Psihijatrijski poremećaji

Učestalost - nije poznata

Euforija, psihološka zavisnost, depresija.

Poremećaji nervnog sistema

Učestalost - nije poznata 

Depresija, nesanica, nesevestica, glavobolja, vrtoglavica. Povećan intrakranijalni pritisak sa papiloedemom (pseudotumor mozga). Pogoršanje epilepsije, epiduralna lipomatoza, vertebro- bazilarni moždani udar. 

Poremećaji oka

(učestalost - nepoznata)

Glaukom, papiloedem, posteriorna subkapsularna katarakta, nuklearna katarakta (posebno kod dece), egzoftalmus, zadebljanje rožnjače i beonjače, egzacerbacija virusne ili gljivične očne infekcije.

Ozbiljna egzacerbacija buloznog eksudativnog odvajanja retine; trajni gubitak vida kod nekih pacijenata sa idiopatskom centralnom teškom horioretinopatijom. 

Poremećaji uha i centra za ravnotežu

 (učestalost - nepoznata) -

Vrtoglavica. 

Kardiološki poremećaji

(učestalost - nepoznata) –

Kongestivni srčani zastoj kod osetljivih pacijenata, hipertenzija, povećan rizik od srčanog zastoja. Povećan rizik od kardiovaskularnog oboljenja, uključujući i infarkt miokarda.

Vaskularni poremećaji

(učestalost - nepoznata) – 

Tromboembolija. 

Gastrointestinalni poremećaji

(učestalost - nepoznata) –

Dispepsija, mučnina, peptička ulceracija sa perforacijom i krvarenjem, abdominalna distenzija, abdominalni bol, dijareja, ulceracija ezofagusa, akutni pankreatitis.

Poremećaji kože i potkožnog tkiva

(učestalost - nepoznata) –

Hirzutizam, atrofija kože, modrice, strije, telangiektazija, akne, pojačano znojenje, pruritus, osip, urtikarija.

Poremećaji mišićno-skeletnog, i vezivnog tkiva 

(učestalost - nepoznata) – 

Proksimalna miopatija, osteoporoza, vertebralne frakture i frakture dugih kostiju, avaskularna osteonekroza, ruptura tetive, tendinopatije (naročito Ahilove i patelarne tetive), mijalgija, supresija rasta kod odojčeta, u detinjstvu i adolescenciji.

Poremećaji reproduktivnog sistema i dojki

(učestalost - nepoznata) -

Neuredna menstruacija, amenoreja. 

Opšti poremećaji

 (učestalost - nepoznata) –

Umor, iscrpljenost , otežan oporavak.

 Laboratorijska ispitivanja

(učestalost - nepoznata) –

  Povećan intraokularni pritisak, moguće suprimiranje reakcija na kožne testove.

Simptomi obustave Prebrzo smanjenje doze kortikosteroida nakon produženog lečenja može dovesti do akutne adrenalne insuficijencije, hipotenzije i smrti . 

Steroidni “sindrom obustave” koji naizgled nije povezan sa adrenokortikalnom insuficijencijom se može takođe javiti nakon iznenadnog prekida primene glukokortikoida. Ovaj sindrom uključuje simptome kao što su: anoreksija, mučnina, povraćanje, letargija, glavobolja, groznica, bol u zglobovima, deskvamacija, mijalgija, atralgija, rinitis, konjuktivitis, bolne čvoriće na koži koji svrbe, gubitak težine i/ili hipotenzija. Smatra se da se ovi efekti javljaju usled iznenadne promene koncentracije glukokortikoida pre nego usled niske koncentracije kortikosteroida. Zabeleženi su psihološki efekti pri prekidu primene kortikosteroida.