Dysport

Preosetljivost na Clostridium botulinumtoksin  tip A hemaglutinin kompleks ili  na bilo koji drugi ekscipijens leka Dysport.

Dysport mogu davati samo lekari koji su prošli adekvatnu obuku.
Prijavljivana su neželjena dejstva koja su posledica širenja efekata toksina na mesta udaljena od mesta aplikacije. Pacijenti koji su primali terapijske doze mogu ispoljiti značajnu mišićnu slabost. Rizik od pojave takvih neželjenih efekata možebitismanjen upotrebom najniže efikasne doze i  bez prekoračenjapreporučene doze.

Veoma retko su se javljali smrtni slučajevi, povremeno u  kontekstu disfagije, pneumopatije i/ili kod pacijenata sa značajnom astenijom, nakon terapije sa botulinskim toksinom tipa A ili B.
Pacijenti sa poremećajem neuromuskularne transmisije, otežanim gutanjem ili disanjem, su češće izloženi riziku od javljanja ovih efekata. Kod ovih pacijenata, terapiju treba primenjivati pod nadzorom lekara specijaliste i samo ukoliko korist terapije premašuje rizik.

Dysport treba sa oprezom davati pacijentima koji imaju teškoća pri gutanju ili disanju, jer  se stanje  može pogoršati ukoliko dođe do širenja toksina do mišića odgovornih za gutanje ili disanje. U retkim slučajevima dolazi doaspiracije, naročito kod pacijenata sa hroničnim respiratornim oboljenjima.

Lek se posebno oprezno i  pod stalnim nadzorom primenjuje kod osoba sa subklinički ili klinički evidentnim poremećajem neuromuskularnetransmisije (myasthenia gravis). Ovi pacijenti  mogu biti preosetljivi na agense kao što je Dysport, i može doći do izražene slabosti mišića.
Neophodno je da  se lek  Dysport primenjuje  u  skladu sa preporučenim doziranjem i  učestalošću primene i  ove preporukese ne smeju prekoračiti.

Pacijenti i  staratelji moraju biti upozoreni na neophodnost primene hitnih medicinskih mera u slučaju respiratornih problema, problema sa gutanjem i govorom.

Dysport se ne  sme primenjivati za lečenje  spasticiteta kod pacijenata kod kojih je došlo do razvoja stalne zgrčenosti mišića.
Dysportje namenjen lečenju spasticiteta usled cerebralne paralize kod dece starije od 2 godine.

Kao i  druge intramuskularne injekcije, Dysportse kod pacijenata sa produženim vremenom krvarenja, infekcijom ili inflamacijom na mestu primene injekcije, primenjujesamo kada je to zaista neophodno.

Dysport treba primenjivati samo za jednu sesiju lečenja kod jednog pacijenta. Preostalu količi nu neupotrebljenog leka treba ukloniti u  skladu sa poglavljem (Posebne mereopreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primene leka). Neophodno je preduzeti određene mere predostrožnosti tokom pripreme i  primene proizvoda;tokom inaktivacije i uništavanja neupotrebljenog rekonstituisanog rastvora.

Lek sadrži malu količinu humanog albumina. Ne može se sa potpunom sigurnošću isključiti rizik od prenošenja virusnih infekcija kada je u pitanju primena krvi i krvnih derivata.

Formiranje antitela na botulinski toksin  retko je prijavljivano kod pacijenata lečenih  lekom Dysport. Klinička manifestacija je bila smanjenje terapijske efikasnosti i/ilipotreba za povećanom dozom leka pri njegovoj sledećoj primeni. Rizik od formiranja antitela raste sa povećanjem doza leka  Dysport i  smanjenjem intervala između primene injekcija. U svim indikacijama, interval između primene injekcija mora biti najmanje 3 meseca i ne smeju se davatiboosterinjekcije.

Dejstvo botulinskog toksina može biti pojačano lekovima koji direktno  ili indirektno utiču na neuromuskularnufunkciju.  Potrebanje oprez pri istovremenoj primeni takvih lekova kod pacijenata na terapiji botulinskim toksinom.

Postoje ograničeni podaci o primeni Clostridiumbotulinumtoksin tipa A-hemaglutinin kompleksa kod trudnica. Studije na životinjama ne ukazuju na direktne ili indirektne štetne efekte na trudnoću, embrionalni/fetalni razvoj, porođaj ili postnatalni razvoj, osim pri visokim dozama koje izazivaju toksičnost kod majke (videti poglavlje Preklinički podaci o bezbednosti leka).

Dysport treba primenjivati u  trudnoći samo ukoliko koristi terapije opravdavaju potencijalne rizike za fetus. Potreban je oprez pri propisivanju ovog leka trudnicama.

Nije poznato da li  se Clostridiumbotulinumtoksin tip A-hemaglutinin kompleks izlučuje u  majčino mleko. Izlučivanje Clostridiumbotulinumtoksin tipa  A-hemaglutinin kompleksa u  mleko nije ispitivano kod životinja. Ne može se preporučiti primena Clostridiumbotulinumtoksin tipa A-hemaglutinin kompleksa tokom dojenja.

Postoji potencijalni rizik od pojave mišićneslabosti ili vizuelnih smetnji, koje, ako  se dese mogu trenutno ugroziti sposobnost upravljanja motornim vozilom ili rukovanje  mašinama.

Jedinice leka Dysportsu  specifične za preparat i  ne  mogu se  direktno zameniti istim brojem jedinica drugog preparata botulinskog toksina.

Obuka: Dysportmogu davati samo lekarikoji su prošli adekvatnu obuku. Izloženi centralni deo gumenog čepaočistiti alkoholom pre ubadanja igle. Treba koristiti sterilne igle od 23 ili 25 G.

Aksilarna hiperhidroza
Doziranje
Odrasli i starije osobe: Preporučena inicijalna doza iznosi 100 j po aksili. Ukoliko se ne postigne željeni efekat, sledećih puta mogu se primeniti doze do 200 j  po aksili. Prethodno treba odrediti mesto primene injekcije pomoću testa sa jodom i  skrobom. Obe aksile moraju biti  čiste i  dezinfikovane.  Injekcije se primenjuju intradermalno, na 10 mesta po 10 j,  što čini ukupno 100 j  po aksili. Maksimalni efekat može da se očekuje tokom druge nedelje  od primene leka. U većini slučajeva preporučene doze obezbeđuju adekvatnu supresiju znojenja za oko 48 nedelja. Vreme sledeće primene leka određuje se individualno, kada se znojenje pacijenta vrati na pređašnje stanje,  ne  češće nego svakih 12 nedelja. Postoje izvesni dokazi o  kumulativnom efektu ponovljenih doza, zato se vreme ponovne primene leka određuje individualno.
Način primene
Dysportse rekonstituiše sa 2,5 ml 0,9 % rastvora natrijum-hlorida za injekcije, pri čemu se postiže koncentracija od 200 jedinica/ml rastvora Dysport.   U terapiji aksilarne hiperhidroze Dysportse primenjuje u vidu intradermalne injekcije  u 10 mesta.

Spasticitet ruke kod odraslih posle moždanog udara:
Doziranje
Preporučena doza je 1000 jedinica ukupno, raspodeljena na sledećih pet mišića:
Biceps Brachii(BB) 300-400 jedinica(0,6-0,8 ml); Flexor digitorum profundus(FDP) 150 jedinica(0,3 ml); Flexor digitorum superficialis(FDS) 150-250 jedinica(0,3-0,5 ml); Flexor carpi ulnaris(FCU) 150jedinica(0,3 ml); Flexorcarpi radialis(FCR) 150jedinica(0,3 ml); Ukupna doza 1000 jedinica(2,0 ml).
Približno mesto primene injekcije može se odrediti elektromiografskim navođenjem, tačno mesto primene treba odrediti palpacijom. Injekcija se daje u jedno mesto na mišiću, osim kod m.bicepsbrachiigde se injekcija daje  u dva mesta. Maksimalna primenjena doza ne sme preći 1000 jedinica.

Početna doza treba da se umanji ukoliko se pretpostavlja da bi mogla da dovede do izražene slabosti injektiranih mišića, kao štoje slučaj kod pacijenata sa slabo razvijenim ciljnim mišićima, kada ne treba da se primenjuje ubiceps brachii, ili kod pacijenata kod kojih treba primeniti preparat na više mesta. Kliničko poboljšanje se može očekivati u  roku od dve nedelje od primene leka. Primena injekcija se može  ponavljati približno svakih 16 nedelja, ili kada se ukaže potreba radi održavanja odgovora, ali ne češće od svakih 12 nedelja.

Način primene
U terapiji spasticiteta kod odraslih, Dysport se rekonstituiše sa 1 ml 0,9% rastvora natrijum-hlorida za injekcije, kako bi se postigla koncentracija od 500 jedinica/ml rastvora leka Dysport. Dysportse primenjuje intramuskularnom injekcijom u pet mišića ruke, kao što je gore navedeno.

Spasticitet kod dečje cerebralne paralize:
Doziranje
Početna preporučena doza je 20 jedinica/kg telesne mase, podeljeno na mišiće listova obe noge. Ako je ugrožen mišić lista samo jedne noge, treba primeniti dozu od 10 jedinica/kg tel esne mase. Ukoliko se pretpostavlja da bi primenjena doza mogla da dovede do izražene slabosti tretiranih mišića (slabo razvijeni mišići, pacijenti koji istovremeno primaju injekcije u  druge mišićne grupe), treba da se razmotri smanjenje početne doze. Nakon evaluacije  odgovora na početnu dozu, naredne doze se mogu titrirati u  rasponu od 10-30 jedinica/kg, podeljeno na obe noge. Maksimalna primenjena doza ne sme da bude veća od30 jedinica/kg ili1000 jedinica, uzimajući u obzir manju od te dve kao maksimalnu.Primenu treba primarno usmeriti na m. gastrocnemius; u obzir dolazi i primena u m.soleusi m. tibialis posterior.Iako nije rutinska klinička praksa, primena elektromiografije (EMG) može da pomogne u identifikaciji najaktivnijih mišića.
Kliničko poboljšanje može da se očekuje u  roku od  dve nedelje nakon primene injekcije.  Primena injekcija se može ponavljati približno svakih 16 nedelja, ili kada se ukaže potreba radi održavanja odgovora, ali ne češće od svakih 12 nedelja.

Način primene
U terapiji spasticiteta kod dečje cerebralne paralize Dysportse rekonstituiše sa 1  ml 0,9% rastvora natrijum-hlorida za injekcije, pri čemu se postiže koncentracija od 500 jedinica /ml rastvora leka Dysport. Kod lečenja spasticiteta Dysportse primenjuje u vidu intramuskularne injekcije u mišiće listova nogu.

Cervikalna distonija
Doziranje
Doze preporučene za cervikalnu distoniju  su primenljive za odrasle svih starosnih doba, pod uslovom da su normalne telesne mase  i  neatrofiranih mišića vrata. Smanjenje  doze može da bude neophodno kod značajno pothranjenih pacijenata, kao i kod starijih osoba sa smanjenom mišićnom masom.

Preporučena početna doza za cervikalnu distoniju je 500 jedinica po pacijentu, podeljeno u dva ili tri najaktivnija mišića vrata.

• Kod rotacionog tortikolisa, 500 jedinica se raspodeljuje na 350 jedinica primenjeno u m. splenius capitis, ipsilateralan u  odnosu na pravac rotacije  brada/glava, i  150 jedinica u m.sternocleidomastoideus, kontralateralan u odnosu na rotaciju.
• Za laterokolis, 500 jedinica se raspodeljuje  na 350 jedinica u  ipsilateralan m.  splenius capitisi  150 jedinica u ipsilateralan m.  sternocleidomastoideus.   Ukoliko postoji elevacija ramena, može biti neophodan tretman ipsilateralnih mišića, m. trapeziusaili m. levatora scapulae,  a  na osnovu vi dljive hipertrofije mišića ili EMG nalaza. Ukoliko je neophodno injektirati tri mišića, 500 jedinica se deli na sledeći način: 300 jedinica m. splenius capitis, 100 jedinica m. sternocleidomastoideusi 100 jedinica u treći mišić.
• Za retrokolis, 500 jedinica se deli na po 250 jedinica u svaki m. splenius capitis. U slučaju neadekvatnog odgovora, nakon 6  nedelja se može primeniti bilateralna injekcija u m. trapeziuse(do 250 jedinica pomišiću). Bilateralna injekcija u spleniusemože da poveća rizik od slabosti mišića vrata.
• Lečenje drugih oblika cervikalne distonije  je vrlo zavisno od znanja specijaliste i primene EMG-a u cilju identifikacije  najaktivnijih mišića. EMG treba da se koristi kod svih kompleksnih oblika oboljenja, kao i za tumačenje neuspeha terapije kod nekomplikovanih slučajeva, te za  navođenje injekcione igle u duboke mišiće, ili slabo palpabilne mišiće vrata kod gojaznih pacijenata.

Pri narednim primenama, doze mogu da se prilagode kliničkom odgovoru i  primećenim neželjenim efektima. Preporučeni raspon doza je 250-1000 jedinica, s  tim da  veće doze imaju  povećan rizik od neželjenih efekata, posebno disfagije. Ne preporučuje se primena doza preko 1000 jedinica. Povlačenje simptoma cervikalne distonije može da  se očekuje tokom prve nedelje  nakon injekcije.  Terapija semožeponavljati približno na svakih 16 nedelja, ili po potrebi za prevenciju relapsa, ali ne češ će nego na svakih 12 nedelja.
Način primene
Za lečenje  cervikane distonije, Dysportse rekonstituiše sa  1  ml 0,9% rastvora natrijum-hlorida za injekcije, pri čemu se postiže koncentracija od 500 jedinica/ml rastvora leka Dysport. U  terapiji cervikalne distonije Dysportse primenjuje intramuskularno na gore opisan način.

Blefarospazam i hemifacijalni spazam
Doziranje
U kliničkoj studiji, koja se bavila rasponom doze pri upotrebi leka Dysport u terapiji esencijalnog blefarospazma, doza od 40 jedinica po oku se pokazala značajno efikasnom.Doze od 80 jedinica i  120 jedinica po oku rezultovale su dužim trajanjem efekta leka. Međutim, učestalost povezanih neželjenih događaja, uključujući neželjene događaje na nivou oka, posebno ptozu, pokazalo je doznu zavisnost povećane incidence neželjenih događaja sa povećanjem doze leka Dysport.
U  terapiji blefarospazma i hemifacijalnog spazma, maksimalna upotrebljena doza ne sme preći ukupnu dozu od 120 jedinica po oku.
Injekcija od 10 jedinica (0,05 ml) treba da se primeni  medijalno, a  od 10 jedinica (0,05 ml) lateralno u  spoj između preseptalnih i orbitalnih delova i gornjeg  (3 i 4) i donjeg m. orbicularisoculi(5 i 6) oba oka. Da bi se smanjio rizik nastajanja ptoze, treba izbegavati injekcije blizu m. levator palpebrae superioris.
Za injekciju u gornji kapak igla treba da se usmeri "upolje", u cilju izbegavanja m. levatora. Početak povlačenja simptoma treba očekivati 2-4  dana nakon primene injekcije,  a  maksimalno poboljšanje se javlja u roku od dve nedelje.

Terapija se ponavlja svakih 12 nedelja ili u zavisnosti od potrebe za sprečavanjem ponovne pojave simptoma, ali ne češće nego na svakih 12 nedelja. U narednim primenama leka, ako se odgovor nakon inicijalne terapije smatra nedovoljnim, može biti potrebno smanjenje doza na 60 jedinica po oku, i to tako da se daje: medijalno 10 jedinica (0,05 ml) i lateralno 20 jedinica (0,1 ml). 80 jedinica tako da se daje: 20 jedinica (0,1 ml) medijalno i 20 jedinica (0,1 ml)lateralno ili do 120 jedinica: 20 jedinica (0,1 ml) medijalno i 40 jedinica (0,2 ml) latelarno gore i dole, na način kako je prethodno opisano. Dodatna mesta u frontalis muscle iznad obrva (1 i 2) mogu takođe biti injektovana ako spazmi na tom mestu interferiraju sa vidom.U slučaju unilateralnog blefarospazma leči se samo zahvaćeno oko. Pacijenti sa hemifacijalnim spazmom se leče kao u slučaju jednostranog blefarospazma. Preporučene doze su primenljive za odrasle i starije osobe.
Način primene
U terapiji blefarospazma i  hemifacijalnog spazma Dysportse rekonstituiše sa 2,5 ml 0,9% rastvora natrijum-hlorida za injekcije, pri čemu se postiže koncentracija od 200 jedinica/ml rastvora botulinskog toksina tipa A. Dysportse primenjuje u  vi du subkutane injekcije  medijalno i lateralno u  spoj između preseptalnih i  orbitalnih delova i gornjeg i donjeg m. orbicularis oculioba oka.

Bezbednost i efikasnost primene leka Dysportu lečenju aksilarne hiperhidroze kod dece nije utvrđena.

Bezbednost i efikasnost primene leka Dysportu lečenju spasticiteta ruke kod dece nije  utvrđena.

Nije utvrđena bezbednost i efikasnost primene leka Dysportkod dece u terapiji cervikalne distonije.

Nije utvrđena bezbednost i  efikasnost primene leka Dysport kod dece u terapiji blefarospazma i hemifacijalnog spazma.

Nakon primene velikih doza moguća je izražena udaljena neuromuskularnaparaliza. Predoziranje povećava rizik da neurotoksin dospe do sistemske cirkulacije i  izazove komplikacije kao  kod oralnog trovanja botulinskim toksinom (npr. disfagija i disfonija). Kada velike doze dovedu do paralize respiratornih mišića, potrebne su mere održavanja respiracije. Ne postoji specifični antidot: ne očekuje se uspešna primena antitoksina, već se preporučuju opšte suportivne mere.

U slučaju predoziranja,  usled pojave znakova i  simptoma prekomernemišićne slabosti ili mišićne paralize, potreban je medicinski nadzor pacijenata. Ako je neophodno, potrebno je primeniti simptomatsku terapiju.

Simptomi predoziranja se ne moraju javiti odmah nakon primene injekcije. Ako se desi slučajno injektovanje ili oralna ingestija, pacijenta treba medicinski kontrolisati nekoliko nedelja zbog mogućnosti pojave znakova/simptoma prekomernemišićne slabosti ili mišićne paralize.

Veoma česta (≥1/10); česta(≥1/100, <1/10); povremena  (≥1/1000, <1/100);  (retka ≥1/10000, <1/1000); veoma retka(<1/10000).

U programu kliničkih ispitivanja, kod oko 25 % pacijenata na terapiji lekom Dysport se ispoljio neki neželjeni događaj.

Opšti neželjeni efekti
Sledeće neželjene reakcije su uočene kod pacijenata lečenih lekom Dysportu terapiji blefarospazma, hemifacijalnog spazma, spasticiteta kod dečije paralize ili nakon moždanog udarai aksilarne hiperhidroze:
Neželjeni efekti se mogu javiti usled duboke ili pogrešno plasirane Dysport injekcije, što rezultuje privremenom paralizom obližnjih grupa mišića.

Poremećaji nervnog sistema
Retki: neuralgična amiotrofija

Poremećaji na nivou kože i potkožnog tkiva
Povremeni: svrab
Retki: osip na koži

Poremećaji mišićno-skeletnog i vezivnog tkiva
Česti: lokalna slabost mišića
Opšti poremećajii reakcije na mestu primene Česti: opšta slabost, zamor, sindrom sličan gripu, bol/modrica na mestu primene injekcije.

Osim toga, sledeće neželjene reakcije su prijavljene kod pojedinačnih indikacija:

Spasticitet ruke kod odraslih posle moždanog udara
Sledeći neželjeni događaji su prijavljeni kod odraslih pacijenta sa spasticitetom ruke posle moždanog udara, koji sulečenim lekom Dysport:

Gastrointestinalni poremećaji
Česti: disfagija

Poremećaji mišićno-skeletnog i vezivnog tkiva
Česti: slabost mišića ruku

Povrede, trovanja i proceduralne komplikacije
Česti: slučajna povreda / padSpasticitet kod dece sa cerebralnom paralizom

Sledeći neželjeni događaji su prijavljeni kod pacijenata koji su primali Dysport u terapiji spasticiteta kod dece sa cerebralnom paralizom:

Gastrointestinalni poremećaji
Česti: dijareja

Poremećaji mišićno-skeletnog i vezivnog tkiva
Česti: slabost mišića noge, bol u mišićima

Poremećajina nivou bubrega i urinarnog sistema
Česti: inkontinencija urina

Opšti poremećaji i reakcije namestu primene
Česti: poremećaj hoda

Povrede, trovanja i proceduralne komplikacije
Česti: slučajna povreda usled pada

Slučajne povrede usled pada i  poremećaj hoda su verovatno posledica pojačane slabosti tretiranog mišića i/ili lokalnog rasprostiranja lekaDysportdo drugih mišića značajnih za hod i ravnotežu.

Cervikalna distonija kod odraslih
Sledeći neželjeni događaji su prijavljeni kod pacijenata koji su primali Dysport:

Poremećaji nervnog sistema
Česti:  glavobolja, vrtoglavica, facijalna pareza

Poremećaji na nivou oka    
Česti: Zamagljeni vid, smanjena preciznost vida    
Povremeni: diplopija, ptoza

Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji
Česti: disfonija, dispneja
Retki: aspiracija

Gastrointestinalni poremećaji
Veoma česti: disfagija, suva usta

Poremećaji mišićno-skeletnog ivezivnog tkiva
Veoma česti: slabost mišića
Česti: bolovi u vratu, mukoskeletalni bol, mijalgija, bol u ekstremitetima, ukočenost u mišićima i kostima
Povremeni: mišićna atrofija, poremećaji vilice

Pojava disfagije  zavisi od doze, a  najčešće se javlja nakon injektiranja u sternomastoidni mišić. Do povlačenja simptoma može biti neophodna dijeta sa tečnom hranom.
Kod teško obolelih pacijenatadokazana je  akumulacija salive prilikom laringoskopije.

Blefarospazam i hemifacijalni spazam
Sledeći neželjeni događaji su prijavljeni kod pacijenta  sa blefarospazmom i  hemifacijalnim spazmom, koji su lečenim lekom Dysport:

Poremećaji nervnog sistema
Česti: slabost mišića lica
Povremeni: facijalna paraliza

Poremećajina nivou oka
Veoma česti: ptoza
Česti: diplopija, suvoća oka, suzenje
Retki: oftalmoplegija

Poremećaji na nivou kože i potkožnog tkiva
Česti: edem očnog kapka
Retki: entropion (uvrtanjeočnog kapka)

Neželjeni efekti se mogu javiti usled duboke ili pogrešno plasirane Dysport injekcije, što rezultuje privremenom paralizom obližnjih grupa mišića.

Aksilarna hiperhidroza
Sledeći neželjeni događaji su prijavljeni kod pacijenta  sa aksilarnom hiperhidrozom, koji su lečenim lekom Dysport:

Poremećaji nervnog sistema
Povremeni: vrtoglavica, glavobolja, parestezija, nevoljne kontrakcije mišića očnog kapka

Vaskularni poremećaji
Povremeni: crvenilo

Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji:
Česti: dispneja
Povremeni: epistaksa

Poremećaji na nivou kože i potkožnog tkiva
Česti: kompenzatorno znojenje
Retki: mogu se javiti alergijske reakcije kao što je osip kože

Poremećaji mišićno-skeletnog i vezivnog tkiva
Česti: bol u ramenu, gornjem delu ruke i vratu, mijalgija ramena i lista noge.

Postmarketinško iskustvo
Profil neželjenih reakcija  prijavljenih kompaniji u  postmarketinškom periodu odgovara farmakološkom profilu leka i  profilu neželjenih reakcija prijavljenih tokom kliničkih ispitivanja.Dodatno, prijavljene su  reakcije preosetljivosti.

Veoma retko su prijavljivana neželjena dejstva koja su posledica širenja efekata toksina na mesta udaljena od mesta aplikacije (značajna mišićna slabost, disfagija, aspiraciona pneumonija, kojemogu imati  fatalan ishod).