Midarine

Lek Midarine ne deluje na stanje svesti i zbog toga ga ne treba primenjivati kod pacijenata koji nisu u potpunom stanju anestezije.

Kod pacijenata kod kojih postoji preosetljivost na suksametonijum, što se retko dešava, ne treba primeniti lek Midarine.

Lek Midarine je kontraindikovan kod pacijenata sa ličnom ili porodičnom anamnezom maligne hipertermije, pošto kod osetljivih osoba suksametonijum može da izazove produženu miofibrilarnu kontrakciju. Ukoliko iznenada dođe do pojave ovog stanja, mora se prekinuti sa primenom svih anestetičkih sredstava za koje se zna da mogu da prouzrokuju ovaj poremećaj (uključujući i lek Midarine) i odmah preduzeti kompletne suportivne mere. Dantrolen-natrijum, primenjen intravenski, je lek izbora i preporučuje se njegova primena što pre nakon postavljanja dijagnoze.

Primena leka Midarine je kontraindikovana kod pacijenata koji imaju naslednu atipičnu aktivnost plazmatske holinesteraze.

Kod zdravih osoba, nakon primene leka Midarine često može doći do akutnog prolaznog povećanja vrednosti serumskog kalijuma, reda veličine 0,5 mmol/litar. Navedeno povećanje nivoa serumskog kalijuma nakon primene leka Midarine kod nekih patoloških stanja ili oboljenja može da bude značajno i da izazove teške srčane aritmije i zastoj srca. Iz tih razloga primena leka Midarine je kontraindikovana kod:

- pacijenata koji se oporavljaju od teških trauma ili teških opekotina. Period najvećeg rizika od pojave hiperkalijemije je od 5. do 70. dana nakon povrede i može biti produžen ukoliko je oporavak odložen zbog postojanja perzistentne infekcije;

- pacijenata sa neurološkim deficitima koji uključuju akutni gubitak mišićne mase (lezije gornjih i/ili donjih motornih neurona). Oslobađanjekalijuma se javlja tokom prvih 6 meseci nakon nastanka neurološkog deficita i u korelaciji je sa stepenom i obimom paralize mišića. Pacijenti koji su imobilisani tokom dužeg vremenskog perioda, takođe mogu biti pod istim rizikom;

-pacijenata sa već postojećom hiperkalijemijom. U odsustvu hiperkalijemije i neuropatije, insuficijencija bubrega ne predstavlja kontraindikaciju za primenu uobičajene pojedinačne doze leka Midarine, ali višestruke ili povišene doze mogu izazvati klinički značajna povećanja nivoa serumskog kalijuma te ih ne bi trebalo primenjivati.

Suksametonijum izaziva značajan prolazni porast intraokularnog pritiska i stoga ga ne bi trebalo primenjivati pri postojanju otvorenih povreda oka ili u slučajevima kada je porast intraokularnog pritiska nepoželjan, osim ukoliko je moguća korist od njegove primene veća od mogućeg rizika po oko.

Lek Midarine ne bi trebalo primenjivati kod pacijenata sa ličnom ili porodičnom anamnezom kongenitalne miotonične bolesti, kao što su myotonia congenitai dystrophia myotonica,jer njegova primena ponekad može biti povezana sa teškim miotoničnim spazmima i rigidnošću.

Lek Midarine takođe ne treba primenjivati kod pacijenata sa miopatijama skeletne muskulature, kao što je Dushenne-ova mišićna distrofija, jer njegova primena može biti povezana sa pojavom maligne hipertermije, ventrikularnih aritmija i srčanog zastoja, koji nastaju kao posledica akutne rabdomiolize praćene hiperkalijemijom.

Lek Midarine bi trebalo da  bude  primenjen samo od  strane (ili  pod neposrednim nadzorom) anesteziologaupoznatog  sa  mehanizmom njegovog dejstva, karakteristikama i  neželjenim dejstvima, i  obučenog  za sprovođenje  veštačke respiracije, i  to  samo kada postoje  uslovi za  hitnuendotrahealnu intubaciju uz administraciju kiseonika ventilacijom intermitentnim pozitivnim pritiskom.

Prijavljen je visok stepen  ukrštene osetljlivosti između neuromišićnih blokatora (u više  od  50% slučajeva). Stoga,  kada  god je  to moguće pre  primene suksametonijuma potrebno je  isključiti  preosetljivost na  ostale neuromišićne blokatore. Kod preosetljivih pacijenatasuksametonijum treba koristiti samo onda kada je apsolutno neophodan. Ukoliko se reakcija  preosetljivosti javi u  toku opšte anestezije, potrebno je  naknadno ispitati preosetljivost pacijenta na ostale neuromišićne blokatore.  

Lek Midarine ne treba mešati u istom špricu sa bilo kojim drugim sredstvom, posebno tiopentalom.

Tokom produžene primene leka Midarine preporučuje se praćenje pacijenta pomoću perifernog nervnog stimulatora, kako bi se izbeglo predoziranje.

Suksametonijum se brzo hidrolizuje uz pomoć plazmatske holinesteraze i na taj način se ograničava intenzitet i trajanje neuromišićne blokade.

Kod osoba  sa  sniženom aktivnošću plazmatske holinesteraze javlja  se  produžen odgovor na  suksametonijum. Kod približno 0,05% populacije prisutna je nasledno smanjena aktivnost plazmatske holinesteraze. Kod sledećih stanja, odnosno patoloških stanja,  nakon primene leka  Midarine  može se  javiti produžena i  pojačana neuromišićna blokada zbog smanjene aktivnosti plazmatske holinesteraze: fiziološke promene, kao kod trudnoće i puerperijuma, genetski uslovljena smanjena aktivnost plazmatske holinesteraze, težak generalizovani tetanus, tuberkuloza, drugeteške ili  hronične infekcije, stanja posle teških opekotina, hronična bolest koja iznuri pacijenta,  malignitet, hronična anemija i  malnutricija, insuficijencija  jetre u krajnjem stadijumu, akutna ili hronična bubrežna insuficijencija, autoimuna oboljenja (miksedem, kolagenoze), jatrogena stanja (stanje nakon zamene plazme, plazmafereza, kardiopulmonalni baj-pas i kao rezultat istovremene medikamentozne terapije).

Ukoliko se lek Midarine primenjuje tokom dužeg vremenskog perioda, karakteristični depolarišući neuromišićni (ili  faza I)  blok može da  pređe u nedepolarišući (ili  faza II)  blok. Iako karakteristike faza II  bloka u  razvoju podsećaju na  pravi nedepolarišući blok, faza II  bloka  u  razvoju ne  može uvek da  se poništi primenom antiholinesteraznih agenasa.Kada je faza II  blok u  potpunosti uspostavljen, njegovi efekti su  najčešće u potpunosti reverzibilni primenom standardnih doza neostigmina zajedno sa nekim antiholinergičkim sredstvom.

Tahifilaksa se javlja nakon ponovljene primene leka Midarine.

Bol u  mišićima  se često  može javiti nakon primene leka Midarine,  i  najčešće se  javlja  kod pacijenata podvrgnutih kratkim hirurškim intervencijama u okviru ambulante, pod opštom anestezijom.Smatra se da nema direktne povezanosti između stepena vidljive mišićne fascikulacije nastale nakon primene leka  Midarine i učestalosti i  jačine bola. Preporučuje  se primena niskih doza nedepolarišućih mišićnih relaksanasa nekoliko minuta pre  primene suksametonijuma u  cilju smanjenja učestalosti i  težine mišićnih bolova, čija je  pojava povezana sa primenom suksametonijuma. Ova terapija može zahtevati primenu suksametonijuma u dozi preko 1 mg/kg, kako bi se postigli zadovoljavajući uslovi za endotrahealnu intubaciju.   

Suksametonijum treba  uz  oprez primenjivati kod dece, zbog povećanog rizika za  pojavu ozbiljnih neželjenih dejstava nakon  primene suksmetonijuma koji postoji  kod pedijatrijskih  pacijenata usled veće mogućnosti postojanja nedijagnostikovanemiopatije  ili  neprepoznate predispozicije za  razvoj maligne hipertermije i rabdomiolize kod pedijatrijskih pacijenata.

Kod pacijenata sa teškom sepsom, mogućnost nastanka hiperkalijemije najverovatnije je povezana sa težinom i dužinom trajanja infekcije.

Ne preporučuje se primena leka Midarine pacijentima sa uznapredovalom miastenijom gravis. Iako su navedeni pacijenti rezistentni na  suksametonijum, oni  razvijaju stanje  faze  II  bloka koji može dovesti do  odloženog oporavka. Pacijenti sa miasteničnim Eaton-Lambert sindromom pokazuju veću osetljivost na lek Midarine, pa je kod ovakvih pacijenata neophodno redukovati dozu.

Pri inicijalnom davanjuleka Midarine moguća je pojava blagog, prolaznog usporenja srčanog pulsa kod zdravih, odraslih osoba. Bradikardija se češće javlja kod dece i pri ponovljenoj primeni suksametonijuma i kod odraslih i kod dece. Intravenska primena atropina ili glikopirolata pre primene leka Midarine u značajnoj meri smanjuje učestalost i težinu bradikardije, čija pojava je povezana sa primenom suksametonijuma.

U slučaju kada nije prisutnaveć postojeća ili izazvana hiperkalijemija, ventrikularne aritmije se retko javljaju nakon primene suksametonijuma. Međutim, kod pacijenata koji uzimaju lekove slične  digitalisu veća je verovatnoća za pojavu ventrikularnih aritmija. Suksametonijum svojim  delovanjem može  dovesti do  promena srčanog ritma, uključujući i srčani zastoj.

Neki lekovi ili supstance smanjuju aktivnost plazmatske holinesteraze i stoga mogu produžiti trajanje blokirajućeg dejstva leka Midarine na neuromišićnu spojnicu. Tu spadaju: organofosfatni insekticidi i metrifonat, ekotiopat kapi za oči, trimetafan, specifični antiholinesterazni agensi (neostigmin, piridostigmin, fizostigmin, edrofonijum), takrin-hidrohlorid, citotoksična jedinjenja (ciklofosfamid, mehloretamin, trietilen-melamin i tiotepa), psihijatrijski lekovi (fenelzin, promazin i hlorpromazin), anestetička sredstva i medikamenti (ketamin, morfin i antagonisti morfina, petidin, pankuronijum, propanidid).

Drugi lekovi sa potencijalno štetnim dejstvom na aktivnost plazmatske holinesteraze su aprotinin, difenhidramin, prometazin, estrogeni, oksitocin, visoke doze steroida i oralna kontraceptivna sredstva, terbutalin i metoklopramid.

Neki lekovi i supstance mogu pojačati ili produžiti neuromišićni efekat leka Midarine mehanizmima koji nisu povezani sa aktivnošću holinesteraze. Tu spadaju: soli magnezijuma, litijum-karbonat,azatioprin, hinin i hlorohin, antibiotici (kao što su aminoglikozidi, klindamicin i polimiksini), antiaritmici (hinidin, prokainamid,verapamil, betablokatori, lidokain i prokain), isparljivi inhalacioni anestetici (halotan, enfluran, desfluran, izofluran, dietiletar i metoksifluran). Navedeni lekovi i supstance nemaju veliki uticaj na fazu I bloka izazvanu primenom leka Midarine, ali će ubrzati nastanak i pojačati intenzitet suksametonijumom indukovane faze II bloka.

Pacijenti koji koriste lekove sličnedigitalisu, pokazuju veću osetljivost na efekte hiperkalijemije, koja je pogoršana primenom suksametonijuma.

Nisu izvođene studije o uticaju suksametonijuma na plodnost ili trudnoću žena.

Suksametonijum nema direktno dejstvo na  uterus i  ostale  glatke mišiće. Primenjen u  okviru uobičajenih terapijskih doza ne prolazi placentnu barijeru u dovoljnoj količini da bi uticao na respiratornu funkciju ploda.

Kada se suksametonijum primenjuje u  sklopu  brzog uvođenjau  opštu anesteziju (rapid sequence induction), koristi od primene suksametonijuma prevazilaze moguće rizike primene po fetus.

Nivoi holinesteraze u plazmi opadaju u toku prvog trimestra trudnoće na približno 70 do 80% njihove vrednosti pre trudnoće. Dalji pad na oko 60 do 70% vrednosti u odnosu na vreme pre trudnoće nastaje 2 do 4 dana nakon porođaja. Nakon toga, nivoi holinesteraze rastu kako bi dostigli normalne vrednosti u toku narednih 6 nedelja. Stoga  se blago produženi period neuromišićne blokade javlja  kodvisokog procenta trudnica i  žena u puerperijumu nakon primene leka Midarine.
Nije poznato da li se suksametonijum ili njegovi metaboliti izlučuju u humano mleko.

Ovaj lek se isključivo koristi u sklopu opšte anestezije, stoga nema posebnih mera opreza u vezi sa upravljanjem motornim vozilom i rukovanjem mašinama.Uobičajene mere opreza u  vezi sa  obavljanjem ovih  zadataka je neophodno primeniti u  periodu nakon opšte anestezije.

Lek Midarine se najčešće primenjuje u obliku intravenske bolus injekcije.
Odrasli: Primenjena doza zavisi od telesne  mase, potrebnog stepenamišićne relaksacije, načina primene leka kao i od pojedinačnog odgovora svakog pacijenta.

Da bi se obavila endotrahealna intubacija, lekMidarine se obično primenjuje intravenski u dozi od 1 mg/kg. Ova doza, najčešće, dovodi do mišićne relaksacije u periodu od 30 do 60 sekundi i njeno dejstvo traje 2 do 6 minuta. Više doze izazvaće produženu mišićnu relaksaciju, ali primena dvostruko više doze neće uvek dovesti do  dva puta dužeg  delovanja. Dodatne  doze leka Midarine u  vrednosti od  50% do  100% inicijalne doze, koje se primenjuju u intervalima od 5 do 10 minuta, održavaće relaksaciju mišića tokom kratkih hirurških intervencija koje se izvode pod opštom anestezijom.

Kod dužih hirurških intervencija, lek Midarine se može primeniti putem intravenske infuzije u  obliku 0,1% do 0,2% rastvora, rastvoren u 5% rastvoru glukoze ili sterilnom izotoničnom rastvoru natrijum-hlorida,brzinom od 2,5 do 4 mg po minuti. Brzinu infuzije treba prilagoditi individualnom odgovoru svakog pacijenta.

Ukupna doza leka Midarine, primenjena putem višestruko ponovljenih intravenskih injekcija ili kontinuiranom infuzijom, ne smeprekoračiti dozu od 500 mg na sat.

Primena kod starijih osoba: Potrebne doze leka  Midarine  kod starijih osoba odgovaraju dozama koje se primenjuju kod mlađihodraslih osoba.

Kod starijih osoba  može postojati  veća osetljivostna  pojavu srčanih aritmija, naročito ukoliko istovremeno koriste lekove slične digitalisu.

Uputstvo za otvaranje ampule

Ampule sadrže OPC (One Point Cut= otvaranje u jednoj tački) sistem za otvaranje i moraju se otvoriti prema sledećem uputstvu:
Držati rukom donji deo ampule kao što je prikazano na slici 1.Drugom rukom uhvatite vrh ampule tako da palcem pritisnete deo iznad obojene tačke, kao što je prikazano na slici 2.

Odojčad i mala deca su otpornija na delovanje leka Midarine u poređenju sa odraslim osobama.

Preporučena doza leka Midarine za intravensku primenu kod novorođenčadi i odojčadi je 2 mg/kg. Kod starije dece se preporučuje doza od 1 mg/kg.

Kada se lek Midarine primenjuje putem intravenske infuzije kod dece, primenjuje se ista doza kao i kod odraslih osoba, ali proporcionalno manjom inicijalnom brzinom infuzije u zavisnosti od telesne mase.

Lek Midarine se kod odojčadi može primenjivati intramuskularno, u dozi od 4 do 5 mg/kg, a kod starije dece u dozi do 4 mg/kg. Ove doze dovode do mišićne relaksacije unutar 3 minuta. Ukupna primenjena doza od 150 mg  ne smebiti prekoračena.

Apnea i produžena mišićna paraliza su osnovna ozbiljna dejstva predoziranja. Stoga je najvažnijeda se oslobodi disajni put i obezbedi adekvatna ventilacija dok ne dođe do spontane ventilacije.

Odluka o primeni neostigmina kako bi prekinulafaza II bloka indukovanasuksametonijumom zavisi od procene kliničara u svakom pojedinačnom slučaju. Za donošenje ove odluke veoma je značajno praćenje neuromišićne funkcije. Ukoliko se primenjuje, neostigmin treba da  bude primenjen zajedno sa  odgovarajućim dozama antiholinergičkog sredstva, kao što je atropin.

Neželjena dejstva  opisana nakon primene leka Midarine navedena su niže po  sistemima organa i  učestalosti javljanja. Učestalosti javljanja neželjenih dejstava dobijene su  na  osnovu objavljenih podataka. Učestalosti javljanja su definisane kao: veoma česta (≥ 1/10), česta (≥ 1/100 i < 1/10), povremena (≥ 1/1000 i < 1/100), retka (≥ 1/10000 i < 1/1000) i veoma retka (< 1/10000).

Imunološki poremećaji
Veoma retka: anafilaktičke reakcije

Poremećaji na nivou oka
Česta: povišeni intraokularni pritisak

Kardiološki poremećaji
Česta: bradikardija, tahikardijaRetka: aritmije (uključujući ventrikularne aritmije), srčani zastoj
Prijavljeni su  slučajevi srčanog zastoja koji je nastao kao  posledica hiperkalijemije  povezane sa  primenom suksametonijuma kod pacijenata sa  kongenitalnom cerebralnom paralizom, tetanusom, Duchenne-ovom mišićnom distrofijom i zatvorenom povredom glave. Navedeni događaji su se takođe retko javljali i kod dece sa do tog trenutka nedijagnostikovanim mišićnim poremećajima.

Vaskularni poremećaji
Česta: crvenilo kože
Prijavljeni su i slučajevi hipertenzije i hipotenzije.Respiratorni, torakalni i  medijastinalni poremećajiRetka: bronhospazam, produžena respiratorna depresija, apnea.

Gastrointestinalni poremećaji
Veoma česta: povišeni intragastrični pritisak
Prekomerna salivacija je takođe prijavljena.

Poremećaji na nivou kože i potkožnog tkiva
Česta: kožni osip

Poremećaji mišićno-skeletnog ,vezivnog i koštanog tkiva
Veoma česta: mišićna fascikulacija, postoperativni mišićni bolovi Česta: mioglobinemija*, mioglobinurija*
Retka: trizmus*Rabdomiolizaje takođe prijavljena.

Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene
Veoma retka: maligna hipertermija

Laboratorijska ispitivanja
Česta: prolazno povišenje nivoa kalijuma u krvi