Mircera

Preosetljivost na aktivnu supstancu ili bilo koju od pomoćnih materija. Nekontrolisana hipertenzija.

Nije utvrđena bezbednost i efikasnost leka MIRCERA za druge indikacije, uključujući anemiju kod pacijenata sa karcinomom, 

Dopunska terapija gvožđem  preporučuje  se  svim  pacijentima  sa  vrednostima  feritina  u  serumu  ispod  100 mikrograma/l ili zasićenošću transferina ispod 20%. U cilju obezbeđivanja delotvorne eritropoeze, kod svih pacijenata se pre i tokom terapije mora određivati status gvožđa. 

Ako pacijent ne reaguje na terapiju lekom MIRCERA mora se odmah potražiti uzročnik takvog stanja. Nedostatak gvožđa, folne kiseline ili vitamina B12 smanjuje delotvornost ASE i stoga to treba korigovati. Povremene infekcije, zapaljenske ili traumatske epizode, neprimetni gubitak krvi, hemoliza, teška intoksikacija aluminijumom, osnovno teško hematološko oboljenje, ili fibroza koštane srži mogu takođe da ugroze eritropoetinski odgovor. Kao deo procene treba određivati i broj retikulocita. Ako se isključe ovde pomenuta stanja, i ako je nagli pad hemoglobina kod pacijenta povezan sa retikulocitopenijom i anti-eritropoetinskim antitelima, treba razmisliti o pregledu koštane srži u cilju dijagnostikovanja izolovane eritrocitne aplazije (pure red cell aplasia) (PRCA). Ako se dijagnostikuje PRCA, terapija lekom MIRCERA se mora obustaviti i pacijenta treba prebaciti na neki drugi ASE. 

Izolovana eritrocitna aplazija izazvana anti-eritropoetinskim antitelima zabeležena je u vezi sa primenom svih ASE, uključujućí lek MIRCERA. Pokazano je da ova antitela stupaju u unakrsne reakcije sa ASE, pa kod pacijenata kod kojih se sumnja da imaju antitela na eritropoetin, ili kod kojih je ovo stanje potvrđeno, ne treba da prelaze na lek MIRCERA. 

Izolovana eritrocitna aplazija kod pacijenata sa hepatitisom C: Ukoliko dođe do paradoksalnog pada nivoa hemoglobina i razvoja ozbiljne anemije sa smanjenim brojem retikulocita, treba brzo prekinuti lečenje sa epoetinom i testirati pacijenta na anti-eritropoetin antitela. Prijavljeni su slučajevi kod pacijenata sa hepatitisom C koji su lečeni interferonom i ribavirinom, a epoetini su primenjivani istovremeno. Epoetini nisu dozvoljeni za lečenje anemije udružene sa hepatitisom C. 

Praćenje krvnog pritiska: Kao i sa drugim ASE, tokom terapije lekom MIRCERA može doći do povećanja krvnog pritiska. Zbog toga, pre, tokom uvođenja, i kasnije tokom terapije lekom MIRCERA kod svih pacijenata treba na odgovarajući način kontrolisati krvni pritisak. Ako se visok krvni pritisak teško kontroliše lekovima ili primenom načina ishrane, dozu treba ili smanjiti ili potpuno obustaviti. 

Koncentracija hemoglobina: Kod pacijenata sa hroničnim oboljenjem bubrega, koncentracije hemoglobina pri održavanju ne bi trebalo da pređu gornji limit ciljnih koncentracija, preporučen u delu 4.2. U kliničkim studijama, primećeno je povećanje rizika od nastanka smrti i ozbiljnih kardiovaskularnih događaja, uključujući i trombozu, ili cerebrovaskularnih događaja, uključujući šlog, kada su ASE bili primenjivani da bi se postigao ciljni nivo hemoglobina veći od 12 g/dl (7.5 mmol/l).

Kontrolisane kliničke studije nisu pokazale značajan benefit ukoliko bi se epoetini primenjivali da bi se koncentracija hemoglobina povećala iznad nivoa neophodnih da se kontrolišu simptomi anemije i da se izbegnu transfuzije krvi.

Bezbednost i efikasnost terapije MIRCERA nije utvrđena kod pacijenata koji imaju hemoglobinopatije, konvulzije, krvarenja, ili nedavna krvarenja koja su iziskivala transfuziju ili kojima je broj trombocita veći od 500 x 10⁹/l. Prema tome, kod ovih pacijenata je potreban oprez. 

Dejstvo na rast tumora: MIRCERA, kao i drugi ASE, jeste faktor rasta koji prvenstveno stimuliše produkciju crvenih krvnih zrnaca. Receptori eritropoetina mogu se eksprimirati na površini brojnih tumorskih ćelija. Kao što je to slučaj i sa svim drugim faktorima rasta, postoji mogućnost i rizik da bi ASE mogli da stimulišu rast svih oblika maligniteta. Dve kontrolisane kliničke studije u kojima su epoetini davani pacijentima sa različitim formama raka, uključujući i rak glave i vrata, kao i rak dojke, pokazali su neobjašnjeni porast mortaliteta. 

Zloupotreba leka MIRCERA od strane zdravih ljudi može da dovede do prekomernog porasta vrednosti hemoglobina. Ovo može da bude povezano sa kardiovaskularnim komplikacijama opasnim po život. 

Praćenje primene leka MIRCERA: Da bi se poboljšalo praćenje primene ASE, ime primenjenog ASE treba da bude jasno zabeleženo (ili naznačeno) u dokumentaciji pacijenta. 

Ovaj lek sadrži manje od 1 mmol natrijuma (23 mg) po ml, tj suštinski ne sadrži natrijum.

Nisu rađene studije interakcija. Nema dokaza da MIRCERA utiče na metabolizam drugih lekova

Trudnoća:

Ne postoje podaci o upotrebi leka MIRCERA kod trudnica.

Ispitivanja na životinjama ne ukazuju na direktno štetno dejstvo vezano za trudnoću, embriofetalni razvoj, porođaj ili postnatalni razvoj, ali ukazuju na reverzibilno smanjenje težine fetusa koje je karakteristično za celu klasu ovih lekova. Kada se ovaj lek propisuje trudnicama potreban je oprez. 

Dojenje:

Nije poznato da li se lek MIRCERA izlučuje u mleku majki dojilja. Jedna studija na životinjama je pokazala da se metoksi polietilen glikol-epoetin beta izlučuje u mleku. Odluka o tome da li da se prekine sa dojenjem ili da se prekine terapija lekom MIRCERA treba da se bazira na proceni koristi terapije lekom MIRCERA za ženu i koristi od dojenja za dete. 

Fertilitet

Studije na životinjama nisu dokazale uticaj na oštećenje fertiliteta. Potencijalni rizik kod ljudi nije poznat.

MIRCERA ima zanemarljivi ili nikakav uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i mašinama.

Terapija lekom MIRCERA mora se započeti pod nadzorom lekara koji ima iskustva u lečenju pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom. 

Doziranje 

Terapija simptomatske anemije kod odraslih pacijenata sa hroničnim oboljenjem bubrega

Simptomi anemije mogu varirati u zavisnosti od starosti, pola, i težine bolesti; neophodna je evaluacija kliničkog stanja svakog pojedinačnog pacijenta od strane lekara

MIRCERA može biti primenjena supkutano ili intravenski, da bi se povećao nivo hemoglobina do najviše 12 g/dl (7.45 mmol/l). Supkutana primena se preporučuje kod pacijenata koji nisu na dijalizi, da bi se izbeglo punktiranje perifernih vena. 

Zbog varijabilnosti stanja samog pacijenta, moguće su povremeno vrednosti hemoglobina iznad i ispod željenog nivoa. Varijabilnost hemoglobina treba korigovati korekcijom doze leka, uzimajući u obzir da je preporučeni opseg ciljnih vrednosti od 10 g/dl (6.21 mmol/l) do 12 g/dl (7.45 mmol/l). Stabilan nivo hemoglobina veći 12 g/dl (7.45 mmol/l) treba izbegavati; preporuke za prilagođavanje doze kada se nivo hemoglobina poveća iznad 12 g/dl (7.45 mmol/l) opisane su u daljem tekstu. 

Povećanje nivoa hemoglobina veće od 2 g/dl (1.24 mmol/l) tokom perioda od četiri nedelje treba izbegavati. Ukoliko se ipak pojavi, trebalo bi prilagoditi dozu leka kao što je opisano. 

Pacijente treba pratiti da bi se obezbedilo da se najniža preporučena doza leka MIRCERA primenjuje uz obezbeđivanje adekvatne kontrole simptoma anemije. 

Preporučuje se da se vrednost hemoglobina prati na svake dve nedelje dok se ne stabilizuje, a potom da se prati periodično. 

Pacijenti koji trenutno ne primaju agens za stimulaciju eritropoeze (ASE): 

Da bi se nivo hemoglobina povećao na više od 10g/dl (6.21 mmol/l), preporučena početna doza kod pacijenata koji nisu na dijalizi je 1.2 mikrograma/kg telesne mase, primenjena jednom mesečno kao pojedinačna supkutana injekcija.

Alternativno, početna doza od 0.6 mikrograma/kg telesne mase može biti primenjena jednom svake dve nedelje kao pojedinačna intravenska ili supkutana injekcija kod pacijenata na dijalizi ili onih koji još nisu na dijalizi. 

Ova doza se može povećavati za približno 25% prethodne doze ako je brzina porasta nivoa hemoglobina manja od 1,0 g/dl (0,621 mmol/l) tokom mesec dana. Dalja povećanja za 25% mogu se vršiti jednom mesečno dok se ne dostigne individualna ciljna vrednost hemoglobina. 

Ako je brzina porasta hemoglobina veća od 2 g/dl (1,24 mmol/l) u jednom mesecu, ili ako se nivo hemoglobina povećava i približava vrednosti od 12 g/dl (7,45 mmol/l), dozu treba smanjiti za otprilike 25%. Ako nivo hemoglobina nastavi da raste, terapiju treba prekinuti sve dok nivo hemoglobina ne počne da opada, a onda je treba ponovo započeti, ali sa dozom koja je 25% manja od doze koja je data prethodno. Po obustavljanju doziranja, očekuje se da vrednost hemoglobina počne da opada brzinom od 0,35 g/dl (0.22 mmol/l) nedeljno. Podešavanje doze ne treba raditi češće od jednom mesečno. 

Pacijenti lečeni jednom u dve nedelje čija koncentracija hemoglobina je iznad 10 g/dl (6.21 mmol/l) mogu dobijati lek MIRCERA primenjen jednom mesečno koristeći dozu jednaku dvostrukoj dozi prethodno primenjenoj jednom u dve nedelje. 

Pacijenti koji trenutno primaju terapiju ASE:

Pacijenti koji trenutno primaju terapiju ASE mogu preći na lek MIRCERA jednom mesečno, u vidu pojedinačne intravenske ili supkutane injekcije. Početna doza leka MIRCERA bazira se na prethodno izračunatoj nedeljnoj dozi darbepoetina alfa ili epoetina u trenutku konverzije, kako je prikazano na Tabeli 1. Prvu injekciju treba dati u trenutku kada je na redu redovna injekcija darbepoetina alfa ili epoetina.

Početne doze leka MIRCERA:

Ako je potrebno podesiti  dozu  da  se  održi  ciljna  koncentracija  hemoglobina  na  nivou  preko  10 g/dl (6.21 mmol/l), mesečnu dozu treba povećati za otprilike 25%.

Ako nivo hemoglobina raste brzinom većom od 2 g/dl (1,24 mmol/l) mesečno, ili ako nivo hemoglobina raste i približava se vrednosti od 12 g/dl (7,45 mmol/l), ovu dozu treba smanjiti za otprilike 25%. Ako, pak, nivo hemoglobina nastavlja da raste, terapiju treba prekinuti sve dok nivo hemoglobina ne počne da opada, a onda terapiju treba započeti sa dozom koja je 25% manja od one koja je prethodno korišćena. Po prekidu terapije, očekuje se da nivo hemoglobina počne da opada po stopi od otprilike 0,35 g/dl (0.22 mmol/l) nedeljno. Dozu ne treba podešavati češće od jednom mesečno. 

Budući da je terapijsko iskustvo ograničeno sa pacijentima koji su na peritonealnoj dijalizi, kod ovih pacijenata se preporučuje redovno praćenje vrednosti hemoglobina i strogo pridržavanje preporuka za doziranje.  

Prekid terapije

Terapija lekom MIRCERA obično je dugotrajna. Međutim, ona se može prekinuti, ako je to neophodno, u svakom trenutku. 

Propuštena doza

Ako se propusti jedna doza leka MIRCERA, tu propuštenu treba dati što je moguće pre, i davanje leka MIRCERA ponovo započeti uz preporučenu učestalost doziranja. 

Pacijenti sa oslabljenom funkcijom jetre

Kod pacijenata sa oslabljenom funkcijom jetre nisu potrebne modifikacije ni početne doze ni preporuka o modifikaciji doza.  

Pacijenti starijeg životnog doba

U kliničkim studijama 24% pacijenata koji su primali lek MIRCERA bili su između 65 i 74 godina starosti, dok su 20% bili stari 75 i više godina. Za pacijente starije od 65 godina nije potrebno posebno podešavati dozu. 

Način primene

Lek MIRCERA se može primeniti supkutano ili intravenski. Može se ubrizgavati supkutano u abdomen, ruku ili butinu. Sva tri mesta ubrizgavanja su jednako pogodna. 

MIRCERA se ne preporučuje kod dece i mladih ispod 18 godina starosti zbog nedostatka podataka o bezbednosti i efikasnosti primene.

Terapijski raspon leka MIRCERA je širok. Kada se započinje lečenje, mora se imati u vidu kako će pojedinačni pacijent reagovati. Predoziranje može da dovede do manifestacija prekomernog farmakodinamičkog dejstva, npr. prekomerne eritropoeze. U slučaju previsokih nivoa hemoglobina lek MIRCERA treba privremeno obustaviti. Ako je to klinički indikovano, može se uraditi flebotomija.

Ako se propusti jedna doza leka MIRCERA, tu propuštenu treba dati što je moguće pre, i davanje leka MIRCERA ponovo započeti uz preporučenu učestalost doziranja. 

Profil bezbednosti 

Bazom podataka o bezbednosti obuhvaćeno je 3042 pacijenta sa HBB, uključujući i 1939 pacijenta koji su primali lek MIRCERA i 1103 koji su primali drugi ASE. Očekuje se da približno 6% pacijenata koji primaju lek MIRCERA imaju neke neželjene reakcije. Najčešće zabeležena neželjena reakcija bila je hipertenzija (česta). 

Tabelarni prikaz neželjenih reakcija

Neželjene reakcije u Tabeli prikazane su u skladu sa MedDRA klasom sitema organa i učestalosti. Učestalost se definiše na sledeći način:

Vrlo česta (≥1/10); česta (≥1/100 do <1/10); povremena(≥1/1,000 do <1/100); retka (≥1/10,000 do <1/1,000); vrlo retka (<1/10,000); nepoznata (ne može biti procenjena na osnovu dostupnih podataka). 

Tabela: Neželjene reakcije koje su pripisane terapiji lekom MIRCERA u kontrolisanim kliničkim studijama na pacijentima sa HOB

Sve druge neželjene reakcije koje su pripisivane leku MIRCERA zabeležene su sa veoma malom učestalošću, a većina je bila blagog do umerenog intenziteta. Ovi događaji su bili u skladu sa komorbiditetom koji je poznat u ovoj populaciji bolesnika. 

Podaci iz kontrolisanih kliničkih ispitivanja sa epoetinom alfa i darbepoetinom alfa ukaziju da je pojava šloga prijavljivana kao česta neželjena reakcija .

Tokom terapije lekom MIRCERA, u kliničkim studijama je zabeležen blag pad vrednosti trombocita koji je ostajao u granicama normale.

Kod 7% pacijenata koji su bili na terapiji lekom MIRCERA i kod 4% pacijenata koji su primali druge ASE zabeležen je broj trombocita manji od 100 x 10⁹/l.  

Postmarketinška  iskustva 

Reakcije preosetljivosti, uključujući i slučajeve anafilaktičkih reakcija, bile su spontano prijavljene sa nepoznatom učestalošću.

Kao i kod ostalihASE, u postmarketinškom praćenju, prijavljivani su slučajevi tromboza, uključujući i plućnu emboliju, sa nepoznatom učestalošću.

Prijavljivani su i slučajevi trombocitopenije sa nepoznatom učestačlošću.

Prijavljivana je izolovana eritrocitna aplazija (PRCA) izazvana anti eritropoetinskim antitelima, čija je učestalost nepoznata. Ukoliko je dijagnostikovana PRCA, terapija lekom MIRCERA se mora prekinuti i pacijenta ne treba lečiti nekim drugim rekombinantnim eritropoetinskim proteinom.