Panarak

Preosetljivost na aktivnu supstancu ili bilo koju od pomoćnih supstanci leka

Kada se pramipeksol propisuje pacijentima sa Parkinsonovom bolešću čija je funkcija bubrega oštećena, savetuje se režim doziranja koji je naveden u odeljku 4.2.

Halucinacije

Halucinacije su poznate kao neželjeni efekti lečenja sa dopamiskim agonistima i levodopom. Pacijente treba upozoriti da u toku primene pramipeksola može doći do pojave halucinacija (najčešće vidnih).

Diskinezija

Kod uznapredovale Parkinsonove bolesti, pri istovremenoj primeni levodope, može doći do pojave diskinezije tokom inicijalne titracije pramipeksola. Ako do ovoga dođe, treba smanjiti dozu levodope.

Iznenadno padanje u san i somnolencija

Primena pramipeksola je povezana sa pojavom somnolencije i iznenadnog padanja u san, naročito kod pacijenata sa Parkinsonovom bolešću. Povremeno je prijavljivan iznenadni pad u san tokom dnevnih aktivnosti, bez znakova upozorenja. Pacijenti o ovome moraju biti informisani i potrebno je posavetovati ih da budu obazrivi dok upravljaju motornim vozilima i rukuju mašinama, tokom primene pramipeksola. Pacijenti kod kojih se javila somnolencija i/ili epizoda iznenadnog pada u san moraju da se uzdržavaju od

upravljanja motornim vozilima i rukovanja mašinama. Zbog toga se mora razmotriti smanjenje doze ili prekid terapije. Zbog mogućih dodatnih efekata, savetuje se oprez pacijentima koji uzimaju druge sedative ili alkohol u kombinaciji sa pramipeksolom 

Poremećaj kontrole impulsa

Pacijente treba redovno pratiti da bi se otkrili poremećaji kontrole impulsa. Pacijente i njihove staratelje treba upoznati sa bihejvioralnim simptomima poremećaja kontrole impulsa uključujući patološko kockanje, povećan libido, hiperseksualnost, kompulzivno trošenje i kupovina, prejedanje koji se mogu pojaviti kod pacijenata na terapiji dopaminskim agonistima uključujući pramipeksol. Ukoliko dođe do pojave ovih simptoma treba razmotriti smanjenje doze ili prekid terapije.

Manija i delirijum

Pacijente treba redovno pratiti da bi se otkrili manija i delirijum. Pacijente i njihove staratelje treba upoznati sa činjenicom da može doći do pojave manije i delirijuma tokom lečenja pramipeksolom. Ukoliko dođe do pojave ovih simptoma treba razmotriti smanjenje doze ili prekid terapije.

Pacijenti sa psihičkim poremećajima

Pacijente sa psihičkim poremećajima treba lečiti dopaminskim agonistima samo ukoliko korist prevazilazi rizik. Treba izbegavati istovremenu primenu antipsihotika sa pramipeksolom 

Oftalmološko praćenje

Preporučuje se oftalmološko praćenje u redovnim intervalima ili ukoliko dođe do poremećaja vida.

Teška kardiovaskularna oboljenja

Potreban je oprez kod pacijenata sa teškim srčanim oboljenjima. Preporučuje se redovna kontrola krvnog pritiska, naročito na početku terapije, zbog opšteg rizika od posturalne hipotenzije koja je povezana sa primenom dopaminergičkih lekova.

Maligni neuroleptički sindrom

Prijavljivana je pojava malignog neuroleptičkog sindroma nakon naglog prekida dopaminergičke terapije).

Pogoršanje sindroma nemirnih nogu (augmentacija)

Podaci iz literature ukazuju na to da primena dopaminergičkih lekova u lečenju sindroma nemirnih nogu može da dovede do pogoršanja. Pogoršanje se odnosi na raniji početak simptoma tokom večeri (ili čak u popodnevnim satima), pojačanje simptoma i širenje na druge ekstremitete. Pogoršanje sindroma nemirnih nogu se specijalno ispitivalo u kontolisanom kliničkom ispitivanju u trajanju od 26 nedelja. Pogoršanje je zabeleženo kod 11,8% pacijenata u grupi koja je primala pramipeksol (N=152) i kod 9,4% pacijenata koji su primenjivali placebo (N=149). Kaplan-Meier analiza vremena do pogoršanja nije pokazala statistički značajnu razliku između pramipeksol i placebo grupe.

Vezivanje za proteine plazme

Pramipeksol se u veoma malom procentu vezuje za proteine plazme (< 20%) i u maloj meri podleže biotransformaciji u organizmu čoveka. Zato nije verovatno da će doći do interakcije sa drugim medicinskim

preparatima koji utiču na vezivanje za proteine plazme ili eliminaciju biotransformacijom. Imajući u vidu da se antiholinergici uglavnom eliminišu biotransformacijom ograničena je mogućnost interakcije sa pramipeksolom, iako interakcije sa antiholinergicima nisu ispitivane. Nema farmakokinetičkih interakcija sa selegilinom i levodopom.

Inhibitori/kompetitori za aktivnu bubrežnu eliminaciju

Cimetidin smanjuje renalni klirens pramipeksola za oko 34%, verovatno inhibicijom transportnog sistema za sekreciju katjona u renalnim tubulima. Zbog toga, lekovi koji inhibišu ovu aktivnu bubrežnu sekreciju ili se ovim putem eliminišu, kao što su cimetidin, amantadin, meksiletin, zidovudin, cisplatin, hinin i prokainamid, mogu da stupe u interakciju sa pramipeksolom pri čemu dolazi do smanjenja klirensa pramipeksola. Zbog toga, pri istovremenoj primeni ovih lekova sa pramipeksolom, treba razmotriti smanjenje doze pramipeksola.

Kombinacija sa levodopom

Pri istovremenoj primeni sa levodopom preporučuje se da se doza levodope smanji, dok se doziranje drgih antiparkinsonika održava konstantnim u toku postepenog povećanja doze pramipeksola.

Zbog mogućeg pojačavanja dejstva treba savetovati oprez kada pacijenti uzimaju druge sedativne lekove ili alkohol u kombinaciji sa pramipeksolom (videti odeljke 4.4; 4.7 i 4.8.

Antipsihotici

Treba izbegavati istovremenu primenu antipsihotika i pramipeksola (videti odeljak 4.4), npr. ako se mogu očekivati antagonistički efekti

rudnoća

Nije ispitan uticaj pramipeksola na trudnoću i laktaciju. Kod pacova i zečeva pramipeksol nije pokazao teratogeni efekat, ali je bio embriotoksičan kod pacova u dozama koje su bile toksične za majku (videti odeljak 5.3). Pramipeksol ne treba koristiti tokom trudnoće, osim ako potencijalna korist opravdava potencijalni rizik za fetus.

Dojenje

Imajući u vidu da pramipeksol inhibiše sekreciju prolaktina kod žena, može se očekivati prekid laktacije. Nije ispitano da li se pramipeksol izlučuje u mleko dojilje. Kod pacova je koncentacija radioaktivnosti povezane sa aktivnom supstancom bila veća u mleku majke nego u plazmi.

U odsustvu podataka iz humane populacije, pramipeksol ne treba koristiti tokom dijenja. Međutim, ukoliko je njegova upotreba neizbežna, treba prekinuti dojenje.

Fertilitet

Nisu rađene studije na ljudima koje bi pokazale uticaj pramipeksola na fertilitet. Studije na životinjama su pokazale da pramipeksol utiče na reproduktivni ciklus i smanjuje fertilitet ženki što se i očekuje pri primeni dopaminskih agonista. Međutim, ove studije nisu pokazale šteten direktan ili idirektan uticaj pramipeksola na fertilitet mužjaka.

Pramipeksol može imati veliki uticaj na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja motornim vozilom i rukovanja mašinama.

Postoji mogućnost pojave halucinacija ili somnolencije.

Pacijenti kod kojih tokom primene pramiprksola dođe do pojave somnolencije i/ili epizode iznenadog pada u san moraju biti obavešteni o tome da se uzdrže od aktivnosti u kojima smanjena pribranost može da dovede njih ili druge ososbe u rizik od ozbiljnih povreda ili smrti (npr. rukovanje mašinama), dokle god traju epizode sna i pospanosti 

Ukupna dnevna doza treba da se primenjuje u jednakin dozama tri puta u toku dana.

Inicijalna terapija

Doze bi trebalo postepeno povećavati; početna doza je 0,264 mg pramipeksol baze (0,375 mgpramipeksol soli) na dan a zatim dozu povećavati na svakih 5-7 dana. Pod uslovom da se kod pacijenata ne javljaju neželjena dejstva koja ukazuju na netoleranciju,potrebno je titriranje doze do postizanja maksimalnog terapijskog efekta.

Ukoliko je potrebno i dalje povećanje doze, dnevna doza se povećava za 0,54 mg baze (0,75 mg soli) u nedeljnim intervalima do maksimalne doze od 3,3 mg baze (4,5 mg soli) dnevno. Međutim, treba napomenuti da se povećava učestalost somnolencije kada je doza viša od 1,5 mg (pramipeksol soli) dnevno (videti odeljak 4.8).

Doza održavanja

Individualna dnevna doza pramipeksola bi trebalo da se kreće u rasponu do 0,264 mg (pramipeksol soli) do maksimalnih 3,3 mg baze (4,5 mg soli). Kod postepenog povećanja doze u pilot studijama, efikasnost je bila zabeležena počevši sa 1,1 mg baze (1,5 mg soli). Dalje prilagođavanje doze bi trebalo da se vrši u skladu sa kliničkim odgovorom pacijenta i u skladu sa prijavljivanjem neželjenih reakcija. U kliničkim ispitivanjima oko 5% pacijenata je lečeno dozom manjom od 1,1 mg baze (1,5 mg soli). Kod uznapredovale Parkinsonove bolesti primenjuju se doze veće od 1,1 mg baze (1,5 mg soli) dnevno, kada se planira smanjenje terapije levodopom. Preporučuje se da se doza leka levodope smanji i tokom povećanja doze i tokom terapije održavanja pramipeksolom, u zavisnosti od individualnih reakcija pacijenata

Tokom primene pramipeksola očekivane su sledeće neželjene reakcije: neuobičajeni snovi, amnezija, simptomi poremećaja kontrole impulsa i kompulzivne radnje kao što su prejedanje, kompuzivna kupovina, hiperseksualnost i patološko kockanje; srčana insuficijencija, konfuzija, zatvor, čulne obmane, vrtoglavica, diskinezija, dispneja, umor, halucinacije, glavobolja, štucanje, hiperkinezija, hiperfagija, hipotenzija, neadekvatna sekrecija antidiuretičkog hormona, insomnija, poremećaj libida, manija, mučnina, paranoja, periferni edemi, pneumonija, svrab, ospa i druge reakcije preosetljivosti; uznemirenost, somnolencija, iznenadno padanje u san, sinkopa, poremećaji vida uključujući zamagljen vid i smanjenu oštrinu vida, povraćanje, smanjenje telesne težine uključujući smanjnje apetita, povećanje telesne težine.

Na osnovu analize placebo-kontrolisanih ispitivanja, u kojim je učestvovalo 1923 pacijenta na pramipeksolu i 1354 pacijenata na placebu, pokazano je da su se neželjena dejstva pojavljivala podjednako često u obe grupe. 63% pacijenata na pramipeksolu i 52% pacijenata na placebu prijavilo je najmanje jedno neželjeno dejstvo.

Tabele 1 i 2 pokazuju učestalost neželjenih dejstava iz placebo-kontrolisanih kliničkih ispitivanja u Parkinsonovoj bolesti i Sindromu nemirnih nogu. Navedena neželjena dejstva su imala učestalost manju od 0,1% kod pacijenata koji su primali pramipeksol i bila su statistički značajno češća u ovoj grupi nego u grupi koja je primala placebo ili kada su smatrana klinički relevantnim. Većina neželjenih dejstava je bila blagog do umerenog dejstva, obično su se javljala na početku terapije i većina je imala tendenciju da se povuče, čak i kada je terapija bila nastavljena.

U okviru klasifikacije po sistemima organa, neželjena dejstva su nabrojana u rubrikama učestalosti, (broj pacijenta za koje se očekuje da će ispoljiti reakciju), na osnovu sledećih kategorija: veoma često (≥1/10), često (≥1/100, <1/10), povremeno (≥1/1.000, <1/100), retko (≥1/10.000, <1/1.000), veoma retko (<1/10.000) i nepoznato (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).

Parkinsonova bolest, najčešća neželjena dejstva

Najčešća neželjena dejstva (≥ 5%) kod pacijenata sa Parkinsonovom bolešću, koja su se javljala češće nakon primene pramipeksola nego nakon primene placeba bila su: mučnina, diskinezija, hipotenzija, vrtoglavica, somnolencija, insomnija, zatvor, halucinacije, glavobolja, umor. Incidenca somnolencije se povećavala sa primenom doza pramipeksola većim od 1,5 mg soli dnevno (videti odeljak 4.2). Neželjeno dejstvo koje se češće javljalo u kombinaciji sa levodopom bila je diskinezija. Hipotenzija može da se javi na početku lečenja naročito ukoliko se pramipeksol titrira suviše brzo.

Tabela 1. Parkinsonova bolest

1Ovo neželjeno dejstvo je zabeleženo u postmarketinškom praćenju. Sa sigurnošću od 95% učestalost ne prelazi povremenu, ali može biti niža. Precizna procena učestalosti nije moguća, jer se ovo neželjeno dejstvo nije pojavilo u bazi podataka kliničkih ispitivanja sa 2762 pacijenta sa Parkinsonovom bolešću koji su lečeni pramipeksolom.

Sindrom nemirnih nogu, najčešća neželjena dejstva

Najčešće prijavljivana neželjena dejstva kod pacijenata sa sindromom nemirnih nogu lečenih pramipeksolom bili su: mučnina, glavobolja, vrtoglavica i umor. Mučnina i umor su se mnogo češće javljali kod žena lečenih pramipeksolom (20,8% odnosno 10,5%) nego kod muškaraca (6,7% odnosno 7,3%).

Tabela 2. Sindrom nemirnih nogu

1Ovo neželjeno dejstvo je zabeleženo u postmarketinškom praćenju. Sa sigurnošću od 95% učestalost ne prelazi povremenu, ali može biti niža. Precizna procena učestalosti nije moguća, jer se ovo neželjeno dejstvo

nije pojavilo u bazi podataka kliničkih ispitivanja sa 1395 pacijenata sa sindromom nemirnih nogu koji su lečeni pramipeksolom.

Somnolencija

Primena premipeksola je povezana sa čestom pojavom somnolencije i povremenom prekomernom pospanošću tokom dana, kao i epizodama naglog padanja u san (videti odeljak 4.4).

Poremećaj libida

Poremećaj libida povremeno može biti povezan sa primenom pramipeksola (povećan ili smanjen).

Poremećaji kontrole impulsa

Tokom primene dopaminskih agonista, uključujući pramipeksol može doći do pojave patološkog kockanja, povećanja libida, hiperseksualnosti, kompulzivng trošenja ili kupovine, prejedanja .

U studiji u kojoj je rađen presek retrospektivnog praćenja i studija kontrolisanih slučajeva, na 3090 pacijenata sa Parkinsonovom bolešću, 13,6% pacijenata koji su dobijali dopaminergičku i nedopaminergičku terapiju imali su simptome poremećaja kontrole impulsa tokom poslednjh 6 meseci. Manifestacije koje su primećene bile su praćene sledećim simptomima: patološko kockanje, kompulzivna kupovina, prejedanje i kompulzivno seksualno ponašanje (hiperseksualnost). Mogući nezavisni faktori rizika za poremećaj kontrole impulsa bili su: dopaminergička terapija i veće doze dopaminergičke terapije, mlađi uzrast (≤ 65 godina), slobodan bračni status (neoženjeni, neudate) ,kockanje u porodičnoj anamnezi na koje su sami pacijenti ukazali..

Srčana insuficijencija

U kliničkim studijama i na osnovu postmarketinških iskustava, srčana insuficijencija je prijavljivana kao neželjeno dejstvo kod pacijenata koji primenjuju pramipeksol. U farmakoepidemiološkoj studiji primena pramipeksola je povezana sa povećanim rizikom za razvoj srčane insuficijencije u odnosu na pacijente koji nisu primenjivali pramipeksol (zabeležen stepen rizika 1,86; 95% CL, 1,21-2,85).

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):