Calmesan

- preosetljivost na aktivnu supstancu, druge antihistaminike ili na bilo koju pomoćnu supstancu leka

- akutni napad astme,
- glaukom zatvorenog ugla,
- feohromocitom,
- hipertrofiju prostate sa retencijom urina,
- akutno trovanje alkoholom, lekovima za spavanje ili lekovima protiv bolova, i psihotropnim lekovima (neuroleptici, trankilizeri, antidepresivi, litijum),
- epilepsija,
- istovremeno lečenje MAO inhibitorima 

Lek Calmesan treba uzimati oprezno u slučaju:

- oštećenja jetre,
- oštećenja bubrega
- već postojećih poremećaja rada srca i hipertenzije,
- hroničnih disajnih problema i astme,
- gastroezofagealnog refluksa,
- stenoznog peptičkog ulkusa,
- piloroduodenalne opstrukcije.

Posebnu pažnju treba obratiti na pacijente sa neurološki prepoznatljivim povredama mozga u cerebralnom korteksu i sa konvulzijama u anamnezi, jer unosom čak i malih doza doksilamina mogu biti prouzrokovani grand mal napadi. Preporučuju se EEG kontrole. Tokom terapije lekom Calmesan, ne treba prekidati terapiju epileptičkih napada.

Tokom primene antihistaminika zabeležene su promene na EKG-u, naročito poremećaji repolarizacije, pa se preporučuju redovne kontrole funkcije srca. Ovo se pogotovo odnosi na starije pacijente i pacijente sa oštećenom funkcijom srca. Posebnu pažnju treba obratiti na pacijente sa arterijskom hipertenzijom, pošto antihistaminici mogu uzrokovati povišen krvni pritisak.

Potreban je oprez kod pacijenata starijih od 65 godina, zbog njihove povećane osetljivosti na pojavu neželjenih reakcija na ovaj lek.

Povećan rizik od pada je takođe opisan kod starijih pacijenata.

Pacijenti moraju obezbediti dovoljno vremena za spavanje (period od najmanje 8 sati) nakon uzimanja leka Calmesan, tako da njihova sposobnost reagovanja ne bude narušena sledećeg jutra.

Uticaj na dijagnostičke testove

Doksilamin može da ometa sledeće testove na alergene:
- Inhalacioni provokativni test sa histaminom ili antigenom: moguća supresija odgovora na ispitivanje
- Testiranje antigena na koži: moguća supresija pojave eritematoznih plakova Preporučuje se da se prekine sa upotrebom ovog leka tri dana pre testiranja.

Posebna upozorenja o pomoćnim supstancama

Lek Calmesan sadrži laktozu. Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na galaktozu ili glukozno-galaktoznom malapsorpcijom, ne smeju koristiti ovaj lek.

Ovaj lek sadrži manje od 1 mmol natrijuma (23 mg) po tableti, odnosno suštinski je "bez natrijuma".

Kontraindikovane kombinacije

Prilikom istovremene primene doksilamina i inhibitora monoamino oksidaze, može doći do hipotenzije i povećane depresije centralnog nervnog sistema i respiratorne funkcije. Prema tome, istovremena terapija sa MAO inhibitorima je kontraindikovana.

Kombinacije koje zahtevaju oprez pri upotrebi

Kada se lek Calmesan uzima u kombinaciji sa CNS depresorima dejstvo doksilamina i drugih lekova može biti povećano (npr. neki neuroleptici, trankilizeri, antidepresivi, hipnotici, analgetici, anestetici, antiepileptici, mišićni relaksansi, drugi antihistaminici).

Alkohol može nepredvidljivo izmeniti dejstvo doksilamina i treba ga izbegavati.
Pri istovremenoj upotrebi, dejstvo doksilamina i drugih lekova sa antiholinergičkom aktivnošću (npr. atropin, biperiden, triciklični antidepresivi), može biti povećano što može dovesti do npr. paralitičkog ileusa, retencije urina ili akutnog glaukoma.

Efikasnost sledećih lekova može biti smanjena:

- fenitoin,
- neuroleptici.

Tokom istovremene primene doksilamina:

- sa antihipertenzivima, koji deluju na centralni nervni sistem, kao što su guanabenz, klonidin, alfa- metildopa, može se javiti povećana sedacija.
- simptomi početnog oštećenja unutrašnjeg uha, uzrokovani ototoksičnim lekovima (npr. aminoglikozidima, salicilatima, diureticima) mogu biti umanjeni.
- može se dobiti lažno negativni kožni test.
- epinefrin se ne sme primenjivati, jer može dovesti do paradoksalnog pada krvnog pritiska (adrenalinski preokret). Ozbiljna stanja šoka mogu se lečiti norepinefrinom. Stoga treba izbegavati istovremenu primenu epinerfina.

Trudnoća

Epidemiološke studije sa doksilamin sukcinatom nisu dokazale kongenitalne malformacije kod ljudi. Ispitivanja na životinjama su nedovoljna u pogledu reproduktivne toksičnosti. Kao meru predostrožnosti, poželjno je da se izbegne upotreba leka Calmesan tokom trudnoće. 

Dojenje

S obzirom na to da se aktivna supstanca izlučuje u majčino mleko, dojenje treba prekinuti tokom terapije lekom Calmesan. 

Plodnost 

Nema dostupnih podataka o mogućem uticaju doksilamina na plodnost kod ljudi. Ispitivanja na životinjama nisu pokazala nikakav uticaj na plodnost čak i kod doza koje su daleko veće od onih koje se preporučuju u kliničkoj praksi 

Lek Calmesan ima veliki uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama. Ovaj lek može, čak i kada se uzima kao što je preporučeno, izmeniti sposobnost reagovanja u tolikoj meri da sposobnost aktivnog učestvovanja u saobraćaju ili upravljanja mašinama bude smanjena. Ovo je naročito izraženo u kombinaciji sa alkoholom.

Stoga treba u potpunosti izbegavati vožnju, rukovanje mašinama ili učestvovanje u ostalim opasnim aktivnostima, barem u početnoj fazi lečenja.

Način primene Odrasli:

- 25 mg doksilamin-hidrogensukcinata dnevno
- 50 mg doksilamin-hidrogensukcinata dnevno kao maksimalnu dnevnu dozu za lečenje teških poremećaja sna.

Tablete treba uzimati oko pola sata do sat vremena pre spavanja.
U slučaju akutnog poremećaja sna, lečenje treba ograničiti na pojedinačne dnevne doze, ako je moguće. Trajanje terapije treba da bude što kraće. Uopšteno, dužina lečenja može varirati od nekoliko dana do jedne sedmice. Lečenje treba prekinuti najkasnije nakon dve nedelje svakodnevne upotrebe.

Posebne populacije

Kod pacijenata sa smanjenom funkcijom bubrega ili jetre, starijih ili oslabljenih pacijenata, koji su osetljiviji na dejstvo doksilamina, dozu treba smanjiti.
Za doze koje nije moguće dobiti sa ovim lekom, dostupni su drugi lekovi 

Način primene
Za oralnu upotrebu.

Tabletu treba uzeti sa čašom vode

Bezbednost i efikasnost primene doksilamina kao pomoć za spavanje kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina nije utvrđena. Zbog toga se doksilamin ne preporučuje za upotrebu kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina.

Uvek treba razmotriti mogućnost trovanja politerapijom, na primer uzimanjem više lekova u suicidalnom pokušaju.

Simptomi predoziranja i trovanja

- somnolencija do kome, ponekad uzbuđenost i delirijumska konfuzija,
- antiholinergički efekti: zamućenje vida, akutni glaukom, odsustvo intestinalnog motiliteta, retencija urina,
- kardiovaskularni: hipotenzija, tahikardija ili bradikardija, ventrikularna tahiaritmija, srčna insuficijencija ili cirkulatorni kolaps,
- hipertermija ili hipotermija,
- napadi,
- respiratorne komplikacije: cijanoza, depresija disanja, respiratorni zastoj, aspiracija.

Postupanje pri predoziranju

Lečenje je simptomatsko i suportivno, zasnovano na opštim principima lečenja predoziranja, sledećih karakteristika:
- u slučaju oralnog uzimanja većih doza, blagovremena gastrična lavaža ili indukovano povraćanje.
- antiepileptici su kontraindikovani, zbog toga što doksilamin može sniziti prag napada i samim tim povećati rizik od pojave napada.
- kod hipotenzije, ne treba koristiti supstance slične epinefrinu, zbog paradoksalne reakcije, već supstance slične norepinefrinu (npr. kontinuirana infuzija norepinefrina) ili angiotenzinamid. Beta- agoniste treba izbegavati, jer povećavaju vazodilataciju.
- antiholinergički simptomi se mogu lečiti primenom fizostigmin-salicilata (1–2 mg i.v.) (moguće ponoviti); ipak, treba izbegavati rutinsku upotrebu zbog ozbiljnih neželjenih efekata.
 
- u slučaju ponovljenih epileptičnih napada, indikovani su antikonvulzivi, moguća je potreba za veštačkim disanjem usled rizika od depresije disanja.
- Forsirana diureza je nedovoljno efikasna jer se antihistaminici mogu naći u urinu u malim količinama. Međutim, hemodijaliza i peritonealna dijaliza mogu biti korisne ukoliko se kombinovana trovanja ne mogu sanirati.

U veoma retkim slučajevima nakon predoziranja, primećena je rabdomioliza koja je mogla dovesti do insuficijencije bubrega. Prema tome, sistematska evaluacija je opravdana i bazirana na osnovu određivanja aktivnosti kreatin fosfokinaze (CPK). Ove ozbiljne neželjene reakcije nisu primećene pri terapijskom doziranju, tj. doza koja se pripisuje pojavi rabdomiolize i smrti je 13 mg/kg odnosno 25 mg/kg, što je skoro 100 puta veća doza od terapijskog raspona. Rano otkrivanje i lečenje rabdomiolize je neophodno kako bi se smanjilo oštećenje bubrega. Lečenje rabdomiolize izazvane predoziranjem doksilaminom se svodi na agresivnu hidrataciju i alkalizaciju urina. Agresivna hidratacija sa intravenoznim kristaloidima, kao što je rastvor natrijum hlorida 9 mg/mL (0,9 %) ili laktatnim Ringerov-im rastvorom od 300 do 500 mL/h kod odrasle osobe je od suštinskog značaja. Do sada nije ustanovljena razlika u efikasnosti između rastvora natrijum hlorida i Ringerov-og laktatnog rastvora. Terapija zavisi od simptoma.

Neželjene reakcije su navedene ispod po učestalosti koristeći sledeću klasifikaciju:

veoma često (≥1/10), često (≥1/100 do <1/10), povremeno (≥1/1000 do <1/100), retko (≥1/10000 do<1/1000), veoma retko (<1/10000); nepoznato (ne mogu se utvrditi na osnovu raspoloživih podataka). 

Poremećaji krvi i limfnog sistema

Veoma retko: Promene broja krvnih ćelija u vidu leukopenije, trombocitopenije, hemolitičke anemije, aplastične anemije i agranulocitoze. 

Endokrini poremećaji

Nepoznato: Kod pacijenata sa feohromocitomom, primena antihistaminika može dovesti do oslobađanja kateholamina. 

Poremećaji metabolizma i ishrane

Nepoznato: gubitak apetita ili povećan apetit. 

Psihijatrijski poremećaji

Nepoznato: Smanjena koncentracija, depresija, produženo vreme reagovanja.

Postoji i mogućnost pojave "paradoksalnih" reakcija, kao što su nemir, uzbuđenje, napetost, nesanica, noćne more, konfuzija, halucinacije, tremor.

Nakon dugotrajne svakodnevne primene leka, mogu se ponovo pojaviti ozbiljni poremećaji sna ukoliko se terapija naglo prekine. 

Poremećaji nervnog sistema

Retko: Napadi.

Nepoznato: Vrtoglavica, pospanost, glavobolja. 

Poremećaji oka

Nepoznato: Otežano fokusiranje, povećan intraokularni pritisak. 

Poremećaji uha i labirinta

Nepoznato: Vrtoglavica, tinitus. 

Kardiološki poremećaji

Nepoznato: Tahikardija, aritmija, pogoršanje postojeće srčane insuficijencije i promene u EKG-u. 

Vaskularni poremećaji

Nije poznato: Hipotenzija, hipertenzija. 

Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji

Nepoznato: Respiratorna funkcija može biti narušena nakupljanjem mukusa, bronhijalnom opstrukcijom i bronhospazmom. Osjećaj zapušenosti nosa. 

Gastrointestinalni poremećaji

Veoma retko: Paralitički ileus opasan po život.

Nepoznato: Konstipacija, mučnina, povraćanje, dijareja, bol u epigastrijumu, suva usta. 

Hepatobilijarni poremećaji

Nepoznato: Disfunkcija jetre (holestatska žutica). 

Poremećaji na nivou kože i potkožnog tkiva

Nepoznato: Alergijske reakcije na koži i fotosenzitivnost.

Poremećaji mišićno-skeletnog i vezivnog tkiva

Nepoznato: Slabost mišića. 

Poremećaji bubrega i urinarnog sistema

Nepoznato: Poremećaji mikturacije. 

Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene

Nepoznato: Slabost, poremećaji regulacije telesne temperature.

Napomena:

Učestalost i stepen ozbiljnosti neželjenih reakcija mogu se smanjiti pažljivim i individualnim prilagođavanjem dnevnih doza.

Rizik od pojave neželjenih reakcija, kao i od padova je veći kod starijih pacijenata. 

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS).