Elfonis rastvor za infuziju

• Preosetljivost na moksifloksacin, druge hinolone ili na pomoćne supstance leka
• Trudnoća i dojenje 
• Primena kod pacijenata mlađih od 18 godina
• Pacijenti koji u anamnezi imaju oboljenje/poremećaj tetiva vezano za terapiju hinolonima.

  I u pretkliničkim i u kliničkim ispitivanjima, primećene su promene u elektrofiziologiji srca (produženje QT intervala) nakon izlaganja moksifloksacinu. Zbog toga, iz bezbednosnih razloga, moksifloksacin je kontraindikovan kod pacijenata sa:

  • kongenitalnim ili dokumentovanim stečenim produženjem QT intervala
  • poremećajem elektrolita, posebno kod nekorigovane hipokalijemije
  • klinički značajnom bradikardijom
  • klinički značajnom insuficijencijom srca sa smanjenom ejekcionom frakcijom leve komore
  • simptomatskim aritmijama u anamnezi.

  Moksifloksacin se ne sme koristiti istovremeno sa drugim lekovima koji produžavaju QT interval

  Zbog ograničenih kliničkih podataka, moksifloksacin je takođe kontraindikovan kod pacijenata sa smanjenom funkcijom jetre (Child Pugh C) i kod pacijenata sa transaminazama povišenim za više od 5 puta u odnosu na gornju granicu referentnih vrednosti.

Korist od terapije moksifloksacinom, posebno kod infekcija koje nisu ozbiljne, treba proceniti u zavisnosti od podataka navedenih u ovom poglavlju.

Produženje QTc intervala i kliničke situacije u kojima može doći do produženja QTc intervala

Kod nekih pacijenata moksifloksacin uzrokuje produženje QTc intervala na EKG-u. Na osnovu analize EKG zapisa u sklopu kliničkih ispitivanja, QTc produženje izazvano moksifloksacinom bilo je 6 ± 26 ms, odnosno 1,4% u odnosu na početne vrednosti. Obzirom da su žene podložnije dužim bazalnim vrednostima QTc intervala u poređenju sa muškarcima, one mogu biti osetljivije na lekove koji produžavaju QT intrerval. Stariji pacijenti takođe mogu biti osetljiviji na promene QT intervala izazvane lekovima.

Kod pacijenata na terapiji moksifloksacinom treba oprezno davati lekove koji smanjuju nivo kalijuma u krvi

Moksifloksacin treba oprezno koristiti kod pacijenata (posebno žena i starijih) sa predispozicijom ka aritmijama, kao što je akutna ishemija miokarda ili produženje QT intervala, jer ovi pacijenti imaju veći rizik od ventrikularnih aritmija (uključujući torsade de pointes) i srčanog zastoja . Stepen produženja QT intervala raste sa porastom koncentracije leka u plazmi. Zbog toga, preporučena doza ne sme biti prekoračena.

Potrebno je proceniti odnos koristi i rizika od primene moksifloksacina, posebno kod lečenja manje teških infekcija.

Ako se u toku lečenja moksifloksacinom javi srčana aritmija, treba prekinuti lečenje i uraditi EKG.

Preosetljivost/alergijske reakcije

Zabeležena je pojava preosetljivosti i alergijskih reakcija nakon prve primene fluorohinolona, uključujući i moksifloksacin. Anafilaktičke reakcije mogu da se razviju do stadijuma šoka koji ugrožava život, čak i nakon prve primene leka. U tom slučaju, terapiju moksifloksacinom treba obustaviti i započeti odgovarajuću terapiju (npr. antišok terapiju).

Teško oštećenje jetre

Prijavljeni su slučajevi fulminantnog hepatitisa koji može da izazove insuficijenciju jetre (uključujući i smrtne slučajeve) u toku primene moksifloksacina . Ukoliko se jave znaci i simptomi fulminantne bolesti jetre, kao što je npr. brzo napredujuća astenija praćena žuticom, tamnim urinom, sklonošću ka krvarenju ili hepatičkom encefalopatijom, pacijente treba savetovati da se, pre nego što nastave terapiju, obrate lekaru.

Ukoliko se jave znaci oštećenja jetre treba uraditi testove funkcije jetre.

Teške bulozne reakcije kože

Prijavljeni su slučajevi buloznih kožnih reakcija kao što su Stevens-Johnson-ov sindrom i toksična epidermalna nekroliza kod primene moksifloksacina . Pacijentima treba savetovati da, ukoliko se pojave reakcije na koži i/ili sluzokoži, odmah konsultuju svog lekara pre nego što nastave sa terapijom.

Pacijenti sa predispozicijom za konvulzije

Poznato je da hinoloni mogu da podstaknu pojavu konvulzija. Zbog toga ove lekove treba oprezno koristiti kod bolesnika sa oštećenjima CNS, koji mogu da stvore predispoziciju za pojavu epileptičkih napada ili da snize prag za njihov nastanak. U slučaju pojave konvulzija, lečenje moksifloksacinom treba obustaviti i primeniti odgovarajuću terapiju.

Periferna neuropatija

Slučajevi senzorne ili senzomotorne polineuropatije u vidu parestezija, hipoestezija, dizestezija ili slabosti prijavljeni su kod pacijenata koji su primenjivali hinolone, uključujući i moksifloksacin. Pacijentima koji su na terapiji moksifloksacinom treba savetovati da se obrate svom lekaru pre nego što nastave sa terapijom ukoliko se pojave simptomi neuropatije kao što su bol, osećaj pečenja, bridenje, obamrlost ili slabost ekstremiteta 

Psihijatrijske reakcije

Psihijatrijske reakcije mogu da se jave već nakon prve primene hinolona, uključujući moksifloksacin. U veoma retkim slučajevima, depresija ili psihotične reakcije mogu da progrediraju do suicidalnih misli ili pokušaja (videti odeljak 4.8). Ukoliko se jave ove reakcije, moksifloksacin treba obustaviti i započeti odgovarajuću terapiju. Moksifloksacin treba oprezno koristiti kod psihotičnih pacijenata ili kod pacijenata sa psihičkim oboljenjem u anamnezi.

Dijareja povezana sa primenom antibiotika, uključujući kolitis

Slučajevi dijareje i kolitisa vezanih za primenu antibiotika, uključujući i pseudomembranozni kolitis i dijareju izazvanu sa Clostridium difficile, prijavljeni su kod primene antibiotika širokog spektra dejstva, uključujući i moksifloksacin, i kreću se u rasponu od blage dijareje do fatalnog kolitisa. Zbog toga je važno razmotriti ovu dijagnozu kod pacijenata kod kojih se razvije ozbiljna dijareja tokom ili nakon primene moksifloksacina. Ukoliko se posumnja ili se potvrdi postojanje dijareje ili kolitisa vezanih za upotrebu antibiotika, potrebno je prekinuti terapiju antibioticima, uključujući i moksifloksacin, i odmah sprovesti adekvatne terapijske mere. Osim toga, potrebno je sprovesti adekvatne mere kontrole infekcije u cilju smanjenja rizika od transmisije. Lekovi koji inhibišu peristaltiku su kontraindikovani kod pacijenata sa ozbiljnom dijarejom.

Pacijenti sa mi ast enijom gravis

Moksifloksacin treba oprezno primenjivati kod pacijenata sa miastenijom gravis, jer može doći do pogoršanja simptoma.

Zapaljenje tetiva, ruptura tetiva

Kod primene hinolona, uključujući moksifloksacin, čak i u prvih 48 sati od početka terapije, ali i do nekoliko meseci nakon prestanka terapije, može doći do pojave zapaljenja i rupture tetiva (posebno Ahilove tetive), ponekad bilateralno. Rizik od upale i rupture je veći kod starijih pacijenata, kao i kod onih koji istovremeno uzimaju kortikosteroide. Na prvi znak bola ili zapaljenja, pacijenti treba da prekinu terapiju moksifloksacinom, odmore zahvaćeni ekstremitet(e) i da se odmah obrate lekaru da bi se započeo odgovarajući tretman zahvaćene tetive (npr. imobilizacija)

Pacijenti sa oštećenjem bubrežne funkcije

Moksifloksacin treba oprezno koristiti kod starijih pacijenata sa bubrežnim poremećajima, kod kojih je unos tečnosti neadekvatan, jer dehidratacija može povećati rizik od bubrežne insuficijencije.

Poremećaj vida

Ako dođe do poremećaja vida ili se ispolji neki drugi efekat na očima, trebalo bi odmah konsultovati oftalmologa 

Prevencija fotosenzitivnih reakcija

Hinoloni mogu da izazovu fotosenzitivne reakcije. Međutim, u kliničkim studijama je pokazano da je kod primene moksifloksacina, rizik od pojave fotosenzitivnih reakcija manji. Bez obzira na to, pacijente treba savetovati da u toku lečenja moksifloksacinom izbegavaju izlaganje UV-zracima i dugotrajnoj/jakoj sunčevoj svetlosti.

Pacijenti sa deficitom glukoza-6-fosfat dehidrogenaze

Pacijenti koji u porodičnoj ili ličnoj anamnezi imaju deficit glukoza-6-fosfat dehidrogenaze skloni su hemolitičkim reakcijama u toku primene hinolona. Zbog toga, moksifloksacin treba oprezno koristiti kod ovih pacijenata.

Pacijenti sa inflamatornom bolešću male karlice

Lečenje moksifloksacin film tabletama od 400 mg se ne preporučuje kod pacijentkinja sa komplikovanom bolešću male karlice (npr. sa pridruženim tuboovarijalnim ili pelvičnim apscesom). U ovom slučaju je neophodna intravenska terapija.

Inflamatorna bolest male karlice može biti izazvana sa Neisseria gonorrhoeae koja je rezistentna na fluorohinolone. U ovim slučajevima, empirijski moksifloksacin treba primeniti zajedno sa drugim odgovarajućim antibiotikom (npr. cefalosporinom), osim u situacijama kada se može isključiti postojanje moksifloksacin-rezistentne Neisseria gonorrhoeae. Ukoliko nakon tri dana lečenja ne dođe do kliničkog poboljšanja, treba ponovo razmotriti terapiju.

Pacijenti sa komplikovanim infekcijama kože i potkožnog tkiva

Klinička efikasnost intravenske primene moksifloksacina u lečenju teških infekcija opekotina, fascitisa i infekcija dijabetskog stopala sa osteomijelitisom nije utvrđena.

Interferencija sa biološkim testovima

Terapija moksifloksacinom može, usled supresije rasta mikobakterija, dati lažno negativne rezultate za kulturu Mycobacterium spp.

Pacijenti sa MRSA infekcijama

Moksifloksacin se ne preporučuje za lečenje pacijenata sa infekcijom uzrokovanom meticilin rezistentnim Staphylococcus aureus (MRSA). U slučaju suspektne ili potvrđene MRSA infekcije, treba započeti lečenje odgovarajućim antibiotikom (videti odeljak 5.1).

Pedijatrijska populacija

Zbog negativnog delovanja moksifloksacina na hrskavicu mladih životinja 

moksifloksacin je kontraindikovan kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina 

Interakcije sa lekovima

Kod istovremene primene moksifloksacina i sledećih lekova ne može se isključiti aditivni efekat na produženje QT intervala. Ovo može dovesti do povećanog rizika od nastanka ventrikularnih aritmija, uključujući torsade de pointes. Iz tog razloga je kontraindikovana upotreba moksifloksacina sa sledećim lekovima:

• antiaritmici klase IA (npr. hinidin, hidrohinidin, dizopiramid)
• antiaritmici klase III (npr. amjodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid)
• antipsihotici (npr. fenotiazini, pimozid, sertindol, haloperidol, sultoprid)
• triciklični antidepresivi
• neki antimikrobni lekovi (sakvinavir, sparfloksacin, intravenski eritromicin, pentamidin, antimalarici posebno halofantrin)
• neki antihistaminici (terfenadin, astemizol, mizolastin) i
• drugi (cisaprid, intravenski vinkamin, bepridil, difemanil).

  Moksifloksacin treba pažljivo primenjivati kod pacijenata koji uzimaju lekove koji mogu da smanje nivo kalijuma (npr. diuretici Henleove petlje i tiazidni diuretici, laksativi i klizme (u velikim dozama), kortikosteroidi, amfotericin B) ili sa lekovima koji su udruženi sa pojavom klinički značajne bradikardije.

  Potrebno je napraviti pauzu od oko 6 h između uzimanja lekova koji sadrže dvovalentne ili trovalentne katjone (npr. antacidi koji sadrže magnezijum ili aluminijum, tablete didanozina, sukralfat i lekovi koji sadrže gvožne ili cink) i moksifloksacina.

  Istovremena primena aktivnog uglja i oralne doze moksifloksacina od 400 mg dovodi do izrazito smanjene resorpcije i sistemske bioraspoloživosti leka za preko 80%. Zbog toga se ne preporučuje istovremena primena ova dva leka (osim u slučaju predoziranja, videti takođe odeljak 4.9).

  Nakon višekratnog doziranja kod zdravih dobrovoljaca, moksifloksacin je povećao Cmax digoksina za oko 30% bez uticaja na površinu ispod krive (PIK) ili bazalne vrednosti. Nisu potrebne posebne mere predostrožnosti kod istovremene primene moksifloksacina i digoksina.

  U ispitivanjima u kojima su učestvovali ispitanici sa šećernom bolešću koji su istovremeno primali moksifloksacin i glibenklamid, došlo je do smanjenja maksimalne koncentracije glibenklamida u krvi za oko 21%. Kombinacija glibenklamida i moksifloksacina bi mogla teorijski da dovede do blage i prolazne hiperglikemije. Međutim, primećene farmakokinetske promene glibenklamida nisu rezultovale promenom

  njegovih farmakodinamskih parametara (glikemija, insulinemija). Zbog toga, ne postoji klinički značajna interakcija između moksifloksacina i glibenklamida.

  Promene u INR

  U velikom broju slučajeva opisano je povećanje aktivnosti oralnih antikoagulanasa kod pacijenata koji primaju antibiotike, naročito fluorohinolone, makrolide, tetracikline, kotrimoksazol i neke cefalosporine. Stanja infekcije i inflamacije, starost i opšte stanje pacijenta, predstavljaju faktore rizika. U ovim okolnostima teško je odrediti da li je infekcija ili lečenje antibiotikom dovelo do poremećaja INR (international normalised ratio). Kao mera predostrožnosti preporučuje se češće praćenje INR. Ako je neophodno, dozu oralnog antikoagulansa treba podesiti prema potrebi.

  Klinička ispitivanja su pokazala da ne postoje interakcije kod istovremene primene moksifloksacina sa: ranitidinom, probenecidom, oralnim kontraceptivima, suplementima kalcijuma, parenteralno primenjenim morfinom, teofilinom, ciklosporinom i itrakonazolom.

  Ispitivanja u in vitro uslovima sa humanim enzimima citohroma P450 potvrdila su ove podatke. Imajući u vidu ove rezultate, malo su verovatne metaboličke interakcije preko enzima citohroma P450.

Moksifloksacin nema značajne interakcije sa hranom, uključujući i mlečne proizvode.

Trudnoća

Bezbednost primene moksifloksacina kod trudnica nije ispitivana. Studije na životinjama su pokazale postojanje reproduktivne toksičnosti. Potencijalni rizik za ljude nije poznat.

Zbog eksperimentalno pokazanog rizika da fluorohinoloni izazovu oštećenja hrskavice zglobova koji nose težinu tela kod nezrelih životinja i reverzibilnih oštećenja zglobova kod dece koja su dobijala neke hinolone, moksifloksacin se ne sme koristiti kod trudnica 

Dojenje

Nema dostupnih podataka o primeni leka kod dojilja. Pretklinički podaci ukazuju da se mala količina moksifloksacina izlučuje u mleko. U odsustvu podataka kod ljudi, a na osnovu eksperimentalnih podataka da fluorohinoloni oštećuju hrskavicu zglobova koji nose težinu tela kod nezrelih životinja, dojenje je kontraindikovano u toku terapije moksifloksacinom.

Plodnost

Studije na životinjama nisu pokazale negativan uticaj na plodnost

Nisu sprovedena ispitivanja uticaja moksifloksacina na sposobnost upravljanja motornim vozilima i rukovanje mašinama. Međutim, fluorohinoloni, uključujući moksifoksacin, mogu da smanje sposobnost pacijenta da upravlja motornim vozilima ili rukuje mašinama usled efekata na CNS (npr. vrtoglavica, akutni, tranzitorni gubitak vida) ili akutni i kratkotrajni gubitak svesti (sinkopa). Pacijente treba savetovati da pre početka upravljanja motornim vozilima ili rukovanja mašinama procene kako reaguju na moksifloksacin.

Doziranje kod odraslih Preporučena doza je jedna film tableta od 400 mg, jednom dnevno.

Oštećena funkcija bubrega/jetre Prilagođavanje doze nije potrebno kod pacijenata sa blagim do ozbiljnim oštećenjem bubrežne funkcije ili kod pacijenata na hroničnoj dijalizi, tj. hemodijalizi i kontinuiranoj ambulantnoj peritonealnoj dijalizi . Nema dovoljno podataka za pacijente sa oštećenom funkcijom jetre 

Druge posebne grupe pacijenata Nije potrebno prilagođavanje doze kod starijih i kod pacijenata sa malom telesnom masom.

Pedijatrijska populacija Moksifloksacin je kontraindikovan kod dece i adolescenata (< 18 godina). Efikasnost i bezbednost primene moksifloksacina kod dece i adolescenata nije utvrđena.

Način primene Film tablete se gutaju cele, sa dovoljnom količinom tečnosti, nezavisno od obroka.

Trajanje terapije Trajanje terapije Elfonis film tabletama bi trebalo da bude:

Akutna egzacerbacija hroničnog bronhitisa	5 - 10 dana
Vanbolnički stečena pneumonija	10 dana
Akutni bakterijski sinuzitis	7 dana
Blaga do umerena inflamatorna bolest male karlice	14 dana

Moksifloksacin film tablete su, u kliničkim ispitivanjima, primenjivane do 14 dana.

Sekvencijalna terapija (oralna terapija nakon intravenske) U kliničkim studijama sa sekvencijalnom terapijom većina pacijenata je sa intravenske terapije prevedena na oralnu u roku od 4 dana (kod vanbolnički stečene pneumonije) ili 6 dana (kod komplikovanih infekcija kože i potkožnog tkiva). Preporučeno ukupno trajanje intravenske i oralne terapije je 7-14 dana za vanbolnički stečenu pneumoniju i 7-21 dan za komplikovane infekcije kože i potkožnog tkiva.

Preporučenu dozu (400 mg jednom dnevno) i dužinu lečenja za odgovarajuću indikaciju ne bi trebalo prekoračiti.

Kod slučajnog predoziranja ne preporučuju se nikakve posebne mere. Treba započeti opšte simptomatsko lečenje. Zbog mogućnosti produženja QT intervala treba pratiti EKG. Istovremena primena medicinskog uglja sa moksifloksacinom primenjenim oralno u dozi od 400 mg smanjuje sistemsku bioraspoloživost leka za više od 80 %. Upotreba medicinskog uglja u ranoj fazi resorpcije može biti korisna za sprečavanje prekomernog povećanja sistemske koncentracije moksifloksacina u slučaju oralnog predoziranja.

U nastavku su data neželjena dejstva prijavljena u svim kliničkim studijama sa moksifloksacinom u dozi od 400 mg/dan (oralna ili sekvencijalna terapija), razvrstana prema učestalosti.

Osim mučnine i dijareje, učestalost svih neželjenih dejstava bila je manja od 3%.

U okviru svake grupe učestalosti, neželjena dejstva su navedena u opadajućem nizu po ozbiljnosti. Učestalosti su definisane kao:

Česta (≥1/100 do <1/10) Povremena (≥1/1000 do <1/100) Retka (≥1/10000 do <1/1000) Veoma retka (<1/10000).

U toku primene drugih fluorohinolona prijavljena su sledeća veoma retka neželjena dejstva, koja se takođe mogu javiti nakon lečenja moksifloksacinom: hipernatrijemija, hiperkalcemija, hemolitička anemija, rabdomioliza, fotosenzitivne reakcije