Fraxiparine multi

Lek Fraxiparine multi ne smete koristiti:
- ukoliko ste alergični (preosetljivi) na nadroparin-kalcijum, heparin, benzilalkohol ili na bilo koju od pomoćnih supstanci koje ulaze u sastav leka Fraxiparine multi 
- ukoliko imate ili ste ranije imali smanjen broj trombocita (krvnih pločica ) koji se dovodi u vezu sa primenom heparina (tip II trombocitopenija) ili ste imali smanjen broj trombocita prilikom primene nadroparina
- ukoliko imate oštećenje organa, koje je sklono krvarenju, npr:
- čirevi (ulkusi ili ulceracije) u organima za varenje
- krvarenje u mozgu
- poremećaj zida krvnog suda u mozgu (aneurizma)
- ukoliko imate poremećaj zgrušavanja krvi (sklonost ka krvarenju, nedostatak faktora koagulacije, izrazito smanjenje broja trombocita)
- u slučaju moždanog udara uzrokovanog krvarenjem u mozgu
- ukoliko imate tešku nekontrolisanu hipertenziju (visok krvni pritisak)
- ukoliko imate težak poremećaj funkcije jetre
- ukoliko imate težak poremećaj funkcije bubrega (kada je vrednost klirens kreatinina ispod 30 mL/min), osim tokom hemodijalize
- ukoliko imate bakterijsku infekciju srca (endokarditis)
- ukoliko imate povrede ili hirurške intervencije na centralnom nervnom sistemu, očima ili ušima
- ukoliko imate krvarenje u oku ili drugo aktivno krvarenje
- ukoliko imate poremećaj mrežnjače (retinopatiju) ili krvarenje u staklastom telu oka
- u slučaju pretećeg pobačaja
- za terapiju duboke venske tromboze, u slučaju spinalne ili epiduralne anestezije ili lumbalne punkcije (vađenje kičmene tečnosti)
- kod dece mlađe od 3 godine, zato što bočice sa lekom sadrže i benzilalkohol (1 mL rastvora za injekciju leka Fraxiparine multi sadrži 9 mg benzilalkohola).

Vaš lekar treba da bude obavešten o sledećem, pre nego što Vam propiše lek Fraxiparine multi:
- ukoliko imate smanjen broj trombocita (trombocitopeniju) ili poremećaj funkcije trombocita
- ukoliko imate oboljenje bubrega, jetre ili pankreasa
- ukoliko imate nekontrolisan, visok krvni pritisak
- ukoliko ste ranije imali čir na želucu
- kod sumnje na maligno oboljenje sa tendencijom krvarenja
- ukoliko imate oboljenje krvnih sudova u oku
- ukoliko ste nedavno imali operaciju mozga, kičmene moždine ili oka
- ukoliko imate kamen u bubregu i/ili mokraćnim putevima
- ukoliko treba da se podvrgnete lumbalnoj punkciji (vađenje kičmene tečnosti)
- ukoliko treba da se podvrgnete spinalnoj ili epiduralnoj anesteziji
- ukoliko istovremeno koristite druge lekove koji povećavaju nivo kalijuma u krvi ili utiču na zgrušavanje krvi (kao što su npr. oralni antikoagulansi, acetilsalicilna kiselina)
- ukoliko primate veće doze leka nadroparin-kalcijuma zbog nedavnog hirurškog zahvata (operacije)
- ukoliko ste stariji od 65 godina
- ukoliko ste mlađi od 18 godina
Ukoliko se neko od navedenih stanja odnosi na Vas, porazgovarajte o tome sa svojim lekarom.
Pre primene leka Fraxiparine multi za prevenciju duboke venske tromboze, kod svakog pojedinačnog pacijenta koji treba da se podvrgne lumbalnoj punkciji, spinalnoj ili epiduralnoj anesteziji, lekar će proceniti odnos između koristi i rizika od primene ovog leka i ako se ovaj lek primeni, pažljivo će pratiti svakog takvog pacijenta radi uočavanja simptoma na koje mora da se obrati pažnja  i radi sprečavanja krvarenja koje može dovesti do neuroloških problema i potpune paralize ekstremiteta (paraplegija).
Ne postoje rezultati iz odgovarajućih kliničkih ispitivanja koji ukazuju na bezbednu primenu većih doza leka Fraxiparine multi (npr. za prevenciju duboke venske tromboze kod pacijenata sa visokim rizikom za nastanak tromboembolije) istovremeno sa primenom anestetičkih ili dijagnostičkih procedura u blizini kičmene moždine. Posle primene takvih procedura u blizini kičmene moždine (nakon spinalne ili epiduralne anestezije), potrebno je pažljivo pratiti neurološko stanje pacijenta (posebno, osećaj stegnutosti i slabosti u donjim ekstremitetima i gubitak funkcije debelog creva ili mokraćne bešike), jer lek Fraxiparine multi može
dovesti do krvarenja u kičmenu moždinu na mestu primene.
Tokom terapije lekom Fraxiparine multi potrebno je redovno pratiti broj trombocita (krvnih pločica ) u krvi, zbog rizika od pojave trombocitopenije (smanjen broj trombocita) izazvane heparinom (tj. nadroparinom).
Preporučuje se da se merenje broja trombocita obavi pre početka terapije, prvog dana terapije, a zatim redovno svakog trećeg ili četvrtog dana, sve do kraja terapije.
Povremeno je primećena blaga prolazna trombocitopenija (tip I) na početku terapije uz broj trombocita između 100.000/mikrolitru i 150.000/mikrolitru usled privremene aktivacije trombocita.
Po pravilu se ne javljaju komplikacije, pa se terapija, dakle, može nastaviti.
U retkim slučajevima je primećena teška trombocitopenija koja je posredovana antitelima (tip II) uz broj trombocita ispod 100.000/mikrolitru ili brzo opadanje broja trombocita na manje od 50% od početnog broja. Smanjenje broja trombocita kod pacijenata koji nisu senzibilisani uglavnom se javlja 6-21 dana nakon početka terapije.To se kod senzibilisanih pacijenata može desiti u roku od nekoliko sati. Ova teška trombocitopenija se može povezati sa arterijskom ili venskom trombozom/tromboembolijom,
tuberkulozom, diseminovanom intravaskularnom koagulacijom, mogućom nekrozom kože na mestu
primene injekcije, prisustvom tačkastih ili mrljastih prebojenosti kože (petehije, purpura) i stolicom koja je
prebojena crno zbog prisustva krvi (melena). U tim slučajevima odmah treba prekinuti upotrebu leka
Fraxiparine multi i treba razmotriti terapiju lekom iz druge grupe antitrombotika. Pacijenta treba informisati
o činjenici da ubuduće mora da izbegava i uzimanje medicinskih proizvoda koji sadrže heparin.
Lekovi koji sadrže heparin mogu da spreče lučenje aldosterona iz kore nadbubrega što dovodi do povećanja
nivoa kalijuma, naročito kod pacijenata sa već povećanim nivoom kalijuma u plazmi ili kod kojih postoji rizik od povećanja nivoa kalijuma u plazmi (rizični pacijenti), kao što su pacijenti sa šećernom bolesti, hronično teško oštećenom funkcijom bubrega, prethodno postojećom metaboličkom acidozom ili koji uzimaju lekove koji mogu povećati nivo kalijuma u krvi (npr. ACE inhibitore, nesteroidne antiinflamatorne lekove - NSAIL). Rizik od povećanja nivoa kalijuma u krvi se izgleda povećava sa trajanjem terapije, ali je obično prolaznog karaktera. Ukoliko spadate u rizične pacijente, kod Vas će se pratiti koncentracija kalijuma u plazmi.
Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega (videti odeljak 2. Šta treba da znate pre nego uzmete lek
Fraxiparine multi) kod kojih se lek Fraxiparine multi primenjuje za lečenje duboke venske tromboze,
potrebno je određivati anti-Xa aktivnost u krvi (amidolitičkom metodom sa hromogenim supstratom). AntiXa aktivnost može se pratiti drugog i četvrtog dana terapije i to oko 3 sata posle davanja potkožne injekcije,
a treba da se kreće u rasponu od 0,5-1,2 i.j. anti-Xa/mL.
Kod pacijenata sa blagim ili umerenim oštećenjem bubrežne funkcije (kreatinin klirens ≥ 30 i <60 mL/min)
potrebno je razmotriti smanjenje doze 
Važne napomene:
Lek Fraxiparine multi se ne sme primenjivati injekcijom u mišić (intramuskularno-i.m.) ili u venu (intravenski-i.v.).
Usled rizika od hematoma, u toku terapije lekom Fraxiparine multi treba izbegavati intramuskularnu primenu drugih lekova.
U veoma retkim slučajevima, primećena su oštećenja kože, obično na mestu primene leka Fraxiparine multi, kao što su crvenilo kože (purpura) ili bolna, upaljena (eritematozna) mesta na koži. U ovim slučajevima, potrebno je odmah prekinuti dalju primenu leka.
Sadržaj bočice leka Fraxiparine multi se, u nedostatku odgovarajućih studija, ne sme se mešati sa drugim
medicinskim proizvodima. 

Deca i adolescenti
Ne postoji dovoljno kliničkog iskustva u vezi sa primenom leka Fraxiparine multi kod dece i adolescenata.
Stoga se lek Fraxiparine multi ne preporučuje za upotrebu kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina.
Zbog sadržaja benzilalkohola, lek Fraxiparine multi se ne sme koristiti kod novorođenčadi i dece mlađe od 3 godina, a naročito kod prevremeno rođenih beba.
Stariji pacijenti
Kod starijih pacijenata nema potrebe za  prilagođavanjem doze, osim ukoliko je prisutno oštećenje funkcije bubrega.
Pre započinjanja terapije, kod starijih pacijenata se preporučuje provera funkcije bubrega. 

Recite svom lekaru ili farmaceutu ukoliko koristite ili ste nedavno koristili bilo koje druge lekove, uključujući i one koji se uzimaju bez lekarskog recepta.
Ovo je posebno važno jer istovremena primena nekih lekova sa lekom Fraxiparine multi, može da povećava rizik od krvarenja, a to su:
- lekovi koji utiču na zgrušavanje krvi (oralni antikoagulansi),
- acetilsalicilna kiselina (i drugi salicilati),
- nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL),
- inhibitori agregacije trombocita,
- sistemski primenjeni glukokortikosteroidi,
- dekstran.
Interakcija između heparina i intravenskog nitroglicerina (koji može dovesti do smanjenja efikasnosti heparina) može se ispoljiti i pri primeni leka Fraxiparine multi.
Lekovi koji povećavaju koncentraciju kalijuma u serumu mogu se istovremeno uzimati sa lekom Fraxiparine multi, samo uz izuzetno pažljiv medicinski nadzor.
Kada se kod pacijenata koji već dobijaju lek Fraxiparine multi započne oralna antikoagulantna terapija, 
terapiju lekom Fraxiparine multi treba nastaviti sve dok se ne stabilizuje vrednost INR-a na željenu.
Navedeni podaci o mogućim interakcijama sa lekom Fraxiparine multi, odnose se i na lekove koji su nedavno korišćeni.

Pre nego što počnete da uzimate bilo koji lek, posavetujte se sa svojim lekarom ili farmaceutom.
Ispitivanja na životinjama nisu pokazala teratogeni efekat nadroparina. Međutim, postoje samo ograničeni klinički podaci koji se odnose na prolazak ovog leka kroz placentu kod ljudi. Podaci dobijeni na osnovu ograničenog broja primena kod trudnica, ne ukazuju na neželjeni efekat nadroparina na trudnoću ili na zdravlje  fetusa/novorođenčeta. S obzirom da je kliničko iskustvo sa ovim lekom ograničeno, upotreba leka Fraxiparine multi u toku trudnoće se ne preporučuje, osim ukoliko terapijska korist za majku prevazilazi moguće rizike po fetus.
Dostupne su samo ogranične informacije o tome da li se nadroparin-kalcijum izlučuje u mleko. Iz tog razloga se ne preporučuje primena leka Fraxiparine multi ni u toku dojenja. 

Nema podataka o uticaju leka Fraxiparine multi na psihofizičke sposobnosti pri upravljanju vozilima i
rukovanju mašinama

Uvek koristite lek Fraxiparine multi tačno prema uputstvu lekara. Pitajte svog lekara ili farmaceuta ukoliko niste sasvim sigurni kako treba da primenjujete ovaj lek. Ukoliko nije drugačije propisano od strane Vašeg lekara, uobičajeno doziranje leka je sledeće:
Doziranje
Zaštita od tromboze u toku i posle operacije:
Perioperativna i postoperativna primarna profilaksa duboke venske tromboze
- Pacijenti sa niskim, umerenim ili visokim rizikom za tromboembolijske događaje 0,3 mL (2850 i.j., anti-Xa) leka Fraxiparine multi supkutano 2 sata pre operacije. Nakon toga, terapija se nastavlja sa 0,3 mL (2850 i.j. anti-Xa) leka Fraxiparine multi supkutano svako jutro dok pacijent ne postane potpuno pokretan, ali najkraće u trajanju od 7 dana.
- Pacijenti izloženi velikom riziku prilikom ortopedske operacije (npr. operacija kuka) Inicijalna doza leka treba da se primeni 12 sati pre i 12 sati posle operacije. Ove doze i naredne doze koje se primenjuju jednom dnevno treba da se prilagode prema telesnoj masi pacijenata, u skladu sa tabelom u nastavku. Terapiju je potrebno nastaviti sve dok postoji rizik za tromboembolijske komplikacije, ali
najkraće 10 dana.
                       Veći ortopedski hirurški zahvati                                          (kao što je elektivna hirurgija kuka) 
                  (supkutana injekcija jednom dnevno)
Telesna masa (kg)                Pre operacije i 3 dana posle operacije          Od 4. dana pa nadalje
       <50                                                 0,2 mL                                                      0,3 mL
     50 do 69                                            0,3 mL                                                      0,4 mL
       ≥ 70                                                 0,4 mL                                                     0,6 mL

Terapija tromboze u dubokim venama
Lek Fraxiparine multi se daje supkutano 2 puta dnevno (na svakih 12 sati) u dozama korigovanim u skladu
sa telesnom masom (videti tablelu u nastavku).
Telesna masa (kg)                    Terapija duboke venske                                                         trobmoze  (supkutana                                                           injekcija dvaput dnevno)
        <50                                                 0,4 mL                          50 do 59                                            0,5 mL
      60 do 69                                            0,6 mL
      70 do 79                                            0,7 mL
      80 do 89                                            0,8 mL
         ≥90                                                0,9 mL
Oralnu terapiju lekovima protiv zgrušavanja krvi treba započeti prvog dana terapije lekom Fraxiparine multi. Terapija lekom Fraxiparine multi treba da traje najmanje 5 dana i sve dok se ne uspostavi adekvatna terapija protiv zgrušavanja krvi upotrebom oralnih lekova.
Profilaksa tromboze i sprečavanje koagulacije tokom hemodijalize i hemofiltracije
Doza se prilagođava na individualnoj osnovi, za svakog pacijenta posebno. Pojedinačna doza leka Fraxiparine multi, daje se intra-arterijski na početku dijalize i to direktno preko arterijske linije. Tabela u nastavku prikazuje preporučene inicijalne doze kod pacijenata bez povećanog rizika za pojavu krvarenja.
Dodatna, niža doza leka može se primeniti tokom dijalize koja traje duže od 4 sata. Dozu za naredni ciklus
dijalize treba prilagoditi prema rezultatima iz prvog ciklusa dijalize.
Telesna masa (kg)         Sprečavanje koagulacije tokom                                              hemodijalize i hemofiltracije
                                    Intraarterijsko ubrizgavanje na                                              početku dijalize)
        <50                                      0,3 mL
      50 do 69                                 0,4 mL
         ≥ 70                                    0,6 mL
Način primene
Lek Fraxiparine multi se primenjuje u vidu potkožne tj. supkutane injekcije (osim u toku hemodijalize).
Uobičajeno mesto davanja potkožne injekcije je spoljni bočni zid stomaka (abdomena); injekcije se daju
naizmenično (sa leve i desne strane). Druga mogućnost je davanje injekcije u butinu.
Igla se vertikalno uvodi u podignut nabor kože, koji se mora pažljivo ali čvrsto držati između palca i kažiprsta dok se ne završi ubrizgavanje. Ne masirati mesto davanja injekcije. U toku hemodijalize, lek Fraxiparine multi daje se u arterijsku liniju butine.
Trajanje lečenja
Trajanje primene leka Fraxiparine multi određuje lekar, za svakog pacijenta posebno, u zavisnosti od
indikacije (videti podnaslov: Doziranje u ovom odeljku).

Kod pacijenata koji su na hemodijalizi i kod akutne terapije duboke venske tromboze, produženje aPPT vrednosti (aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme) se koristi samo kao mera utvrđivanja predoziranja. Povećanje doze s namerom da se produži aPPT može podrazumevati rizik od predoziranja i krvarenja. Krvarenje je glavni znakpredoziranja, te se kod svih pacijenata koji primaju nadroparin preporučuje određivanje broja trombocita i obavljanje drugih testova koagulacije.
Manje krvarenje retko zahteva specifično lečenje, a često je dovoljno smanjenje ili odlaganje sledeće doze leka Fraxiparine multi. Upotrebu protamin-sulfata treba razmotriti samo ukoliko je stanje pacijenta ozbiljno.
Primenom protamin-sulfata, antikoagulantno dejstvo leka Fraxiparine multi znatno se neutrališe, ali ostaje
određena aktivnost anti-Xa (oko 25%). Protamin-sulfat u dozi od 6 mg neutrališe oko 950 i.j. anti-Xa nadroparina. Prilikom određivanja potrebne doze protamina, treba uzeti u obzir i vreme koje je proteklo od primene nadroparina, pošto može biti prikladna i niža doza

Ukoliko ste zaboravili da primenite dozu leka Fraxiparine multi, ni u kome slučaju nemojte primeniti dve doze ovog leka jednu za drugom, da bi nadoknadili propuštenu dozu. Primenite zaboravljenu dozu kada se setite ili sačekajte uobičajeno vreme za narednu dozu.

Od suštinskog značaja za pouzdanu zaštitu od nastanka tromboze je da primenjujete injekcije u trajanju koje
Vam je preporučio lekar. Ukoliko to nije moguće, na primer zbog pojave neželjenog dejstva, odmah se posavetujte sa Vašim lekarom.
U slučaju bilo kakvih dodatnih pitanja u vezi sa primenom leka, posavetujte se sa Vašim lekarom ili farmaceutom.

Simptomi na koje morate obratiti pažnju:
Alergijske reakcije: One se retko javljaju pri primeni leka Fraxiparine multi. Znaci su:
- ospa koja je izdignuta i svrab sa crvenilom kože (koprivnjača)
- nastanak otoka, ponekad u predelu lica ili usta (angioedem), koja dovodi do poteškoća u disanju
- pucanje kože na mestu primene leka.
Odmah posetite lekara i prekinite dalju primenu leka Fraxiparine multi ukoliko se kod Vas pojavi neki od
ovih simptoma.
Pažnju treba obratiti i na oštećenje kože (nekroza), koje se ispoljava u vidu crvenila, peckanje i bolova na mestu primene injekcije.
Odmah posetite lekara i prekinite dalju primenu leka Fraxiparine multi ukoliko se kod Vas pojavi neki od ovih simptoma.
U cilju klasifikovanja učestalosti pojave neželjenih dejstava korišćena je dalje navedena terminologija:
Veoma česta (mogu da se jave kod više od 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek)
Česta (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek)
Povremena (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek)
Retka (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lek)
Veoma retka (mogu da se jave kod najviše 1 na 10000 pacijenata koji uzimaju lek)
Nepoznata učestalost (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka)
Neželjena dejstva
Neželjena dejstva javljaju se kod oko 3% pacijenata koji primaju lek Fraxiparine multi u profilaktičke
svrhe. Neželjena dejstva koja su do sada primećena, navedena su u daljem tekstu prema učestalosti ispoljavanja.
Veoma česta:
- zgrušavanje krvi (manje modrice) na mestu primene, u nekim slučajevima sa kvržicama
(granulomima)
- nastanak krvarenja na različitim mestima (uključujući spinalni hematom)
Česta:
- iritacija (osetljivost kože) na mestu primene
- komplikacije sa otvorenim ili skrivenim krvarenjem (naročito krvarenje kože, sluzokože, rana, u oblasti sistema organa za varenje ili sistema polnih organa i mokraćnih puteva) koje mogu dovesti do anemije (takozvane hemoragijske anemije)
- povećanje koncentracije kalijuma u serumu
- povećanje vrednosti enzima jetre (transaminaza: AST, ALT, gama-GT), porast LDH i lipaze
Povremena:
- blago, prolazno smanjenje broja trombocita - trombocitopenija (tip I) 
Retka:
- taloženje kalcijuma na mestu primene injekcije (kalcinoza), posebno kod pacijenata sa teškim
oštećenjem funkcije bubrega
- alergijske reakcije sa simptomima kao što su mučnina, povraćanje, groznica, glavobolja, koprivnjača (urtikarija), svrab (pruritrus), otežano disanje (dispneja), bronhospazam (stezanje mišića disajnih puteva), pad krvnog pritiska
- prolazno smanjenje nivoa aldosterona (hipoaldosteronizam)
- teški, heparinom izazvan pad broja trombocita - trombocitopenija (tip II) (videti odeljak 2. Kada uzimate lek Fraxiparine multi, posebno vodite računa)
- povećanje broja trombocita (trombocitoza)
- povećanje broja jedne vrste belih krvnih zrnaca (eozinofilija)
- anafilaktoidne reakcije, anafilaktički šok i angioedem
- kožni osip, crvenilo kože (eritem)
- gubitak kose (alopecija)
- oštećenje kože (nekroza) sa crvenom, bolnom i upaljenom kožom na mestu davanja injekcije 
- preosetljivost na benzilalkohol (npr. reakcije na koži, angioedem)
Vrlo retka:
- porast broja krvnih pločica (trombocitemija iznad 1.000.000/mm3
, koja se uglavnom primećuje
nakon operacije)
- reakcije preosetljivosti (uključujući i reakcije na koži)
- stalna i bolna erekcija penisa (prijapizam)
- povećan nivo kalijuma u krvi, reverzibilan, povezan sa smanjenim lučenjem aldosterona izazavano heparinom, posebno kod pacijenatakoji su pod rizikom
Prijavljeni su i slučajevi ozbiljnih neželjenih reakcija na lek kao što su krvarenja u mozgu (intrakranijalna) i
krvarenja u oku. Primećena su i epiduralna krvarenja u predelu kičme, nakon uvođenja katetera za spinalnu
anesteziju, što je dovelo do paraplegije.
U retkim slučajevima, mogu se ispoljiti i reakcije preosetljivosti na benzilalkohol, koji je prisutan u leku.
Ukoliko primetite bilo koju neželjenu reakciju (čak i onu koja nije pomenuta u ovom uputstvu) ili ako se
neka od neželjenih reakcija pogorša dok primate lek Fraxiparine multi, recite to svom lekaru ili farmaceutu.
Mere predostrožnosti
Krvarenje je glavni znak predoziranja, zato se tokom primene leka Fraxiparine multi preporučuje određivanje broja trombocita i obavljanje testova koagulacije.
Odmah obavestite svog lekara ukoliko primetite krvarenje ili probleme sa krvarenjem. Lekar će razmotriti da li je Vaše stanje ozbiljno i da li zahteva odgovarajuće lečenje. Manje krvarenje retko zahteva specifično lečenje, a često je dovoljno smanjenje ili odlaganje davanja sledeće doze leka Fraxiparine multi.