Glucophage XR

• Preosetljivost na metformin ili na bilo koju od pomoćnih supstanci.
• Dijabetična ketoacidoza, diajabetično prekomatozno stanje. 
• Bubrežna insuficijencija ili disfunkcija (klirens kreatinina < 60 mL/min). 
• Akutna stanja sa potencijalom da promene renalnu funkciju kao što su: 

o Dehidratacija, 
o Teška infekcija,
o Šok, 

Akutna ili hronična bolest koja može da izazove hipoksiju tkiva kao što su: o Srčana ili respiratorna insuficijencija, o Skorašnji infarkt miokarda, o Šok, Insuficijencija jetre, akutna intoksikacija alkoholom, alkoholizam.

Laktatna acidoza:
Laktatna acidoza je retka ali ozbiljna metabolička komplikacija (visoka smrtnost u slučaju odsustva brze primene terapije) koja može da nastane zbog akumulacije metformin-hidrohlorida. Prijavljeni slučajevi laktatne acidoze kod pacijenata koji uzimaju metformin-hidrohlorid su se javili prevashodno kod pacijenata obolelih od dijabetesa sa značajnom renalnom insuficijencijom. Incidencija laktatne acidoze se može i trebalo bi je smanjiti procenom drugih pridruženih faktora rizika kao što su loše kontrolisan dijabetes, ketoza, produženo gladovanje, prekomerno korišćenje alkohola, hepatička insuficijencija i bilo koje stanje povezano sa hipoksijom.
Dijagnoza:
Kao rizik za laktatnu acidozu treba uzeti u obzir i nespecifične simptome kao što su grčenje mišića sa
poremećajima digestivnog trakta i abdominalnim bolovima i tešku asteniju.
Laktatnu acidozu prati acidotična dispneja, abdominalni bol, hipotermija i koma. Dijagnostički laboratorijski nalazi su snižen pH krvi, nivoi laktata u plazmi preko 5 mmol/L i povišeni anjonski „gap“ i odnos laktata i piruvata. Ukoliko se sumnja na metaboličku acidozu, treba prekinuti terapiju metforminom i pacijenta treba odmah hospitalizovati 
Renalna funkcija:
Pošto se metformin-hidrohlorid ekskretuje preko bubrega, klirens kreatinina (može se proceniti pomoću nivoa serumskog kreatinina, koristeći "Cockcroft-Gault" formulu) treba utvrditi pre početka terapije i redovno ga pratiti nakon toga:

• najmanje jednom godišnje kod pacijenata sa normalnom renalnom funkcijom,
• najmanje dva do četiri puta godišnje kod pacijenata kod kojih je klirens kreatinina na donjoj granici normale i kod starijih osoba.

Oslabljena renalna funkcija kod starijih osoba je česta i asimptomatska. Treba biti posebno oprezan u situacijama kada renalna funkcija postane umanjena, na primer kada se počne sa antihipertenzivnom terapijom ili terapijom diureticima i kada se počne sa terapijom nesteroidnim antireumaticima (NSAIL).
Primena kontrastnih sredstava sa jodom:
Intravaskularna primena kontrastnih sredstava sa jodom u radiološkim ispitivanjima može dovesti do insuficijencije bubrega, što može izazvati akumulaciju metformin-hidrohlorida i rizik od laktatne acidoze.
Metformin-hidrohlorid treba isključiti iz upotrebe pre ili tokom ispitivanja i ne treba ga uzimati sledećih 48 sati, a uvesti ga ponovo u terapiju tek nakon reevaluacije renalne funkcije i utvrđivanja da je renalna funkcija normalizovana. 
Operacija:
Metformin-hidrohlorid treba isključiti iz upotrebe 48 sati pre operacije koja podrazumeva upotrebu opšte, spinalne ili epiduralne anestezije i ne treba ga ponovo koristiti 48 sati posle operacije ili do potpunog uspostavljanja unosa hrane oralnim putem i to samo onda ako je uspostavljeno normalno funkcionisanje bubrega.
Ostale mere opreza:
Svi pacijenti treba da nastave sa svojim režimom ishrane koji uključuje ravnomeran raspored unosa ugljenih hidrata u toku dana. Gojazni pacijenti treba da nastave sa svojom niskokalorijskom dijetom. Dijabetes treba redovno pratiti uobičajenim laboratorijskim testovima. Metformin-hidrohlorid sam po sebi nikada ne izaziva hipoglikemiju, mada se preporučuje oprez kada se koristi u kombinaciji sa insulinom ili drugim oralnim antidijabeticima (npr. derivatima sulfonilureje ili meglitinidima).
Omotač tablete se može naći u fecesu. Pacijentima treba objasniti da je to normalna pojava.

Ne preporučuje se istovremena upotreba sa:

Kontrastna sredstva koja sadrže jod:
Intravaskularna primena kontrastnih sredstava koja sadrže jod može dovesti do renalne insuficijencije, što može dovesti do akumulacije metformin-hidrohlorida i rizika od laktatne acidoze.
Metformin-hidrohlorid treba isključiti iz upotrebe pre ili za vreme ispitivanja pa sve do 48 sati posle ispitivanja,i uključiti ga ponovo, tek pošto se pregledom utvrdilo da je renalna funkcija normalna.
Kombinacije koje zahtevaju oprez prilikom istovremene upotrebe:
Lekovi koji imaju intrinzičku hiperglikemijsku aktivnost (npr. glukokortikoidi (sistemska i lokalna primena), i simpatomimetici.
Potrebna je češća kontrola nivoa šećera u krvi, pogotovo na početku terapije.
Ukoliko je neophodno, dozu metformin-hidrohlorida treba prilagoditi tokom terapije sa odgovarajućim lekom i posle prestanka upotrebe tog leka.
Diuretici, naročito diuretici Henleove petlje:
Usled mogućnosti smanjenja renalne funkcije, može se povećati rizik od laktatne acidoze.

Alkoholom:
kod Akutna intoksikacija alkoholom je povezana sa povećanim rizikom od laktatne acidoze posebno u sledećim slučajevima:

• gladovanje ili neuhranjenost,
• hepatička insuficijencija.

Izbegavati upotrebu alkohola ili lekova koji sadrže alkohol.

Nekontrolisani dijabetes tokom trudnoće (gestacioni ili stalni) je udružen sa povećanim rizikom od kongenitalnih poremećaja ili perinatalnog mortaliteta. Ograničeni podaci upotrebe metformin-hidrohlorida kod trudnica ne ukazuju na povećan rizik od kongenitalnih poremećaja.
Studije na životinjama ne pokazuju štetne efekte kada je reč o trudnoći, embrionalnom ili fetalnom razvoju,porođaju ili postnatalnom razvoju .
Kada pacijentkinja planira trudnoću ili tokom trudnoće, preporučeno je dijabetes lečiti sa insulinom umesto sa metformin-hidrohloridom, kako bi održavali nivo šećera u krvi u granicama normale koliko god da je to moguće i smanjili rizik od fetalnih malformacija.
Laktacija
Metformin-hidrohlorid se izlučuje u mleko u periodu laktacije. Nisu primećeni neželjeni efekti kod dojene dece. Ipak, usled ograničenih podataka, dojenje nije preporučeno tokom terapije sa metforminhidrohloridom. Odluku o prekidu dojenja treba doneti uzimajući u obzir važnost dojenja i moguće rizike od neželjenih efekata na dete.
Fertilitet
Fertilitet kod pacova muškog i ženskog pola nije bio promenjen u slučaju visokih doza metformina, kao što je 600 mg/kg/dan, što je aproksimativno tri puta više od maksimalnih dnevno preporučenih doza kod čoveka, računato prema površini tela.

Metformin-hidrohlorid kao monoterapija ne izaziva hipoglikemiju, tako da ne utiče na sposobnost upravljanja motornim vozilom ili rukovanje mašinama.
Međutim, pacijente treba upozoriti na rizik od hipoglikemije kada se metformin-hidrohlorid koristi u kombinaciji sa drugim antidijabeticima (npr. derivatima sulfonilureje, insulinom, meglitinidom).

Monoterapija i kombinacija sa drugim oralnim antidijabitecima:
Uobičajena početna doza leka Glucophage XR je 500 mg jednom dnevno uz večernji obrok.
Nakon 10 do 15 dana, dozu treba prilagoditi na osnovu merenja vrednosti nivoa šećera u krvi. Postepeno povećavanje doze može povoljno delovati na gastrointestinalnu podnošljivost. Makimalna preporučena doza
je 4 tablete Glucophagea XR 500 mg dnevno.
Dozu treba povećavati sa 500 mg svakih 10-15 dana, do maksimalno 2000 mg jednom na dan, uz večernji obrok. Ukoliko se glikemijska kontrola ne postigne sa 2000 mg leka Glucophage XR dnevno, potrebno je
razmotriti uzimanje Glucophage XR 1000 mg dva puta na dan, obe doze uz hranu. Ukoliko se glikemijska kontrola ni tada ne postigne, pacijente treba prebaciti na standardne metformin tablete od 3000 mg na dan.
Kod pacijenata koji su već primali metformin tablete, uobičajena doza Glucophage XR treba da bude ekvivalenentna dnevnoj dozi metformin tableta sa trenutnim oslobađanjem. Kod pacijenata koji primaju
metformin u dozi većoj od 2000 mg na dan, prelazak na Glucophage XR se ne preporučuje.
Ukoliko se namerava zamena nekog drugog oralnog antidijabetika, potrebno je prekinuti terapiju i početi salekom Glucophage XR u dozama navedenim gore.
Glucophage XR 750 mg i Glucophage 1000 mg su namenjeni pacijentima koji su već na terapiji metformin tabletama (sa produženim ili sa trenutnim oslobađanjem), do maksimalno 1500 mg ili 2000 mg, dato uz
večernji obrok.
Kombinacija sa insulinom:
Metformin hidrohlorid i insulin mogu biti korišćeni u kombinovanoj terapiji radi postizanja bolje regulacije glikemije. Uobičajena početna doza leka Glucophage XR je 500 mg jednom dnevno sa večernjim obrokom,dok se insulin dozira prema nivou šećera u krvi.
Za pacijente koji su već na kombinovanoj terapiji metfrominom i insulinom, doza Glucophage XR 750 mg ili 1000 mg treba da bude ekvivalentna dnevnoj dozi metfromin tableta, do maksimalno 1500 mg ili 2000 mg,dato uz večernji obrok, dok se insulin dozira prema nivou šećera u krvi.
Starija populacija: s obzirom na to da renalna funkcija kod starijih pacijenata može biti smanjena, doziranje metformina bi trebalo prilagođavati u odnosu na renalnu funkciju. Neophodna je redovna procena renalne funkcije.

Zbog nedostaka relevantnih podataka Glucophage XR se ne sme davati deci ispod 18 godina.

Hipoglikemija nije primećena pri dozama metformin-hidrohlorida do 85 g, iako je dolazilo do pojave laktatne acidoze. Predoziranje sa metformin-hidrohloridom ili pridruženi faktori rizika mogu dovesti do laktatne
acidoze. Laktatna acidoza je urgentno stanje i mora se tretirati u bolnici. Najefikasniji metod uklanjanja laktata i metformin-hidrohlorida je hemodijaliza.

Podaci prikupljeni u periodu nakon puštanja leka u promet i iz kontrolisanih kliničkih ispitivanja, su pokazali da su neželjene reakcije kod pacijenata lečenih lekom Glucophage XR bile slične onim kod pacijenata
lečenih lekom Glucophage, film tableta sa trenutnim oslobađanjem.
Tokom početka terapije, najčešće neželjene reakcije su mučnina, povraćanje, abdominalni bol i gubitak
apetita, i prolaze spontano u većini slučajeva.
Sledeće neželjene reakcije su moguće tokom terapije sa lekom Glucophage XR.
Učestalost se definiše na sledeći način: veoma često: ≥1/10; često ≥1/100, <1/10; povremeno ≥1/1,000,
<1/100; retko ≥1/10,000, <1/1,000; veoma retko <1/10,000.
U okviru svake grupe, neželjene reakcije su poređane od ozbiljnijih ka manje ozbiljnim neželjenim reakcijama
Metabolički poremećaji i poremećaji ishrane:
Veoma retko: Laktatna acidoza (videti deo 4.4).
Smanjena apsorpcija vitamina B12 sa smanjenim nivoom u serumu tokom dugotrajne upotrebe metformina.
Ovu etiologiju treba uzeti u obzir ukoliko pacijent dobije megaloblastnu anemiju.
Poremećaji nervnog sistema:
Često: Poremećaj čula ukusa
Gastrointestinalni poremećaji:
Veoma često: Gastrointestinalni poremećaji kao što su mučnina, povraćanje, dijareja, abdominalni bol i gubitak apetita. Ova neželjena dejstva se javljaju najčešće tokom početka terapije i prolaze spontano u većini slučajeva. Postepeno povećavanje doze može poboljšati gastrointestinalnu podnošljivost.
Hepatobilijarni poremećaji:
Izolovani slučajevi: Poremećaji testova funkcije jetre ili hepatitis koji prolazi nakon isključenja metforminhidrohlorida iz upotrebe.
Poremećaji kože i potkožnog tkiva:
Veoma retko: Reakcije kože kao što je eritem, svrab, urtikarija.