M-M-R-VAXPRO

Preosetljivost u anamnezi na bilo koju vakcinu protiv malih boginja, zauški ili rubele ili preosetljivost na bilo koji sastojak, uključujući neomicin. 

Trudnoća. 

Dodatno, treba izbeći trudnoću tokom 3 meseca posle vakcinacije. Vakcinaciju treba odložiti tokom bilo koje bolesti sa telesnom temperaturom > 38,5°C.

Aktivna nelečena tuberkuloza. Kod dece koja se leče od tuberkuloze nije došlo do egzacerbacije bolesti kada su imunizovana vakcinom koja sadrži živi virus malih boginja. Do danas nisu prijavljivane studije o uticaju žive vakcine protiv malih boginja kod dece sa nelečenom tuberkulozom. 

Krvne diskrazije, leukemija, bilo koja vrsta limfoma ili druge maligne neoplazme koje zahvataju hematopoetski i limfatički sistem. 

Tekuća imunosupresivna terapija (uključujući visoke doze kortikosteroida). M-M-R-VaxPRO nije kontraindikovana kod osoba koje primaju kortikosteroide za lokalnu primenu ili niske doze parenteralnih kortikosteroida (na primer za profilaksu astme ili kao supstitucionu terapiju). 

Humoralna ili celularna (primarna ili stečena) imunodeficijencija, uključujući hipogamaglobulinemiju i disgamaglobulinemiju i SIDA-u, ili simptomatsku HIV infekciju ili starosno-specifičan procenat CD4+ T- limfocita < 25%. Kod teško imunokompromitovanih osoba koje su nesmotreno vakcinisane vakcinom koja sadrži virus malih boginja zabeleženi su slučajevi encefalitisa sa prisustvom inkluzionih tela, pneumonitisa i smrtnog ishoda, kao direktne posledice diseminacije infekcije virusom malih boginja iz vakcine. 

Porodična istorija kongenitalne ili hereditarne imunodeficijencije, osim ukoliko se ne dokaže da je potencijalni primalac vakcine očuvanog imuniteta.

Kao i kod svih vakcina koje se daju injekcijom, odgovarajući medicinski tretman i nadzor moraju uvek biti raspoloživi za slučaj retkih anafilaktičkih reakcija posle primene vakcine. Odrasle osobe i adolescenti sa alergijskim reakcijama u anamnezi mogu imati povećan rizik od pojave anafilaktičkih ili anafilaktoidnih reakcija. Preporučuje se pažljivo praćenje ovih pacijenata posle vakcinacije u cilju uočavanja ranih znakova ovih reakcija. 

Pošto se živa vakcina protiv malih boginja i živa vakcina protiv zauški proizvode u kulturama ćelija pilećih embriona, osobe sa istorijom anafilaktičkih, anafilaktoidnih ili drugih neposrednih alergijskih reakcija (na primer koprivnjača, oticanje usta i grla, otežano disanje, hipotenzija ili šok) posle konzumiranja jajeta mogu da imaju povećani rizik za pojavu neposrednih reakcija preosetljivosti. Potrebno je da se pažljivo proceni mogući odnos rizika i koristi pre razmatranja davanja vakcine ovim osobama. 

Odgovarajući oprez je potreban kada se M-M-R-VaxPRO daje osobama sa konvulzijama u ličnoj ili porodičnoj anamnezi, ili kod osoba sa povredom mozga u anamnezi. Lekar treba da vodi računa o mogućoj pojavi povišene telesne temperature posle vakcinacije.

Vakcina sadrži 14,5 mg sorbitola kao pomoćnu supstancu. Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na fruktozu, ne smeju koristiti ovu vakcinu. 

Trombocitopenija 

Ova vakcina treba da se daje supkutano osobama sa trombocitopenijom ili sa bilo kojim drugim poremećajem koagulacije zato što kod ovih osoba može da dođe do krvarenja posle intramuskularne primene vakcine. Kod osoba koje trenutno imaju trombocitopeniju može da dođe do razvoja teške trombocitopenije posle vakcinacije. Pored ovoga, kod osoba koje su dobile trombocitopeniju posle primanja prve doze M-M-R-VaxPRO (ili komponentni ove vakcine), može se javiti trombocitopenija kod ponovljenih doza. Može da se uradi procena serološkog statusa da bi se utvrdilo da li je potrebno da se primeni dodatna doza vakcine. Potrebno je da se pažljivo proceni odnos rizika i koristi pre razmatranja primene vakcine u ovim slučajevima. 

Ostalo

Osobe za koje se zna da su inficirane virusom humane imunodeficijencije, a koje nisu imunokompromitovane, mogu da se vakcinišu. Međutim, posle vakcinacije ove osobe treba pažljivo pratiti zbog moguće pojave malih boginja, zauški i rubele zato što kod ovih pacijenata vakcinacija može da bude manje efikasna, nego kod osoba koje nisu inficirane virusom humane imunodeficijencije. 

Vakcinacija sa M-M-R-VaxPRO ne mora da obezbedi zaštitu kod svih vakcinisanih osoba. 

Transmisija

Kod većine osetljivih osoba, 7 do 28 dana posle vakcinacije zabeleženo je izlučivanje malih količina živog atenuisanog virusa rubele iz nosa ili grla. Ne postoje potvrđeni dokazi koji bi ukazali da se virus na taj način preneo na osetljive osobe koje su bile u kontaktu sa vakcinisanom osobom. Isto tako, prenošenje virusa putem bliskog ličnog kontakta, iako postoji kao teorijska mogućnost, ne smatra se značajnim rizikom. Međutim, zabeleženo je prenošenje virusa rubele iz vakcine na odojčad preko majčinog mleka, ali pri tome nije bilo znakova kliničke bolesti. 

Nisu prijavljeni slučajevi prenošenja jače atenuisanog soja virusa malih boginja Enders' Edmonston ili soja virusa zauški Jeryl Lynn^™ iz vakcine sa vakcinisanih osoba na osetljive osobe. 

Imunoglobulin (IG) ne sme da se daje istovremeno sa M-M-R-VaxPRO. 

Istovremena primena imunoglobulina i M-M-R-VaxPRO može da utiče na očekivani imunološki odgovor. Vakcinaciju treba odložiti za najmanje 3 meseca posle transfuzije krvi ili plazme ili posle primene humanog imunog serumskog globulina. 

Primena krvnih produkata koji sadrže antitela malih boginja, zauški ili rubele, uključujući preparate imunoglobulina, treba da se izbegava mesec dana posle primene doze M-M-R-VaxPRO, osim ukoliko se takva primena ne smatra neophodnom. 

Laboratorijski testovi 

Posle zasebnog davanja živih atenuisanih vakcina protiv malih boginja, zauški i rubele, zabeleženo je da je moguće da dođe do privremeno smanjene osetljivosti kože na tuberkulin. Stoga, ako treba da se uradi tuberkulinski test kože, to treba učiniti ili u bilo koje vreme pre, ili istovremeno sa, ili 4 do 6 nedelja posle vakcinacije sa M-M-R-VaxPRO. 

Upotreba sa drugim vakcinama 

Do danas nisu sprovedene specifične studije o istovremenoj primeni M-M-R-VaxPRO sa drugim vakcinama. Međutim, pošto je pokazano da M-M-R-VaxPRO poseduje profil bezbednosti primene i imunogenosti sličan prethodnim formulacijama kombinovane vakcine protiv malih boginja, zauški i rubele koju proizvodi Merck & Co., Inc., može da se uzme u obzir iskustvo sa ovom prethodnom vakcinom. 

Publikovani klinički podaci podržavaju istovremenu primenu prethodnih formulacija vakcine protiv malih boginja, zauški i rubele koju proizvodi Merck & Co., Inc. sa drugim vakcinama koje se daju u dečjem uzrastu uključujući DtaP (ili DTwP), IPV (ili OPV), HIB (Haemophilus influenzae tip b), HIB-HBV (Haemophilus influenzae tip b sa vakcinom protiv hepatitisa B) i VAR (varičela). Prilikom istovremene primene sa ovim vakcinama, M-M-R-VaxPRO treba da se ubrizga na različitom mestu primene ili da se primeni mesec dana pre ili mesec dana posle davanja drugih vakcina koje sadrže živi virus. 

Na osnovu kliničkih studija sa kvadrivalentnom vakcinom protiv malih boginja, zauški, rubele i varičele i sa prethodnim formulacijama kombinovane vakcine protiv malih boginja, zauški i rubele koju proizvodi Merck & Co., Inc., M-M-R-VaxPRO može da se daje istovremeno (ali na različitom mestu primene) sa Prevenar vakcinom i/ili vakcinom protiv hepatitisa A. U ovim kliničkim studijama dokazano je da nije bilo uticaja na imunološki odgovor i da je opšti bezbednosni profil datih vakcina bio sličan.

Trudnoća

Nisu sprovedene studije o upotrebi M-M-R-VaxPRO kod trudnica. Nije poznato da li M-M-R-VaxPRO može izazvati oštećenje fetusa kada se daje trudnicama ili da utiče na reproduktivni kapacitet. Stoga, ova vakcina ne sme da se daje trudnicama. Štaviše, žene treba da izbegavaju trudnoću 3 meseca posle vakcinacije.

Da bi pružio savet ženama koje su nesmotreno vakcinisane dok su bile trudne ili ženama koje su zatrudnele u periodu od 3 meseca posle vakcinacije, lekar treba da zna sledeće:

(1) U 10-godišnjem praćenju u koje je bilo uključeno preko 700 trudnica koje su primile vakcinu protiv rubele u periodu od 3 meseca pre ili posle začeća (njih 189 je primilo soj Wistar RA 27/3), nijedno novorođenče nije imalo abnormalnosti koje su kompatibilne sa kongenitalnim rubela sindromom;
(2) Infekcija zauškama u prvom trimestru trudnoće može da poveća stopu spontanog pobačaja. Iako je pokazano da virus zaušaka iz vakcine može da inficira placentu i fetus, nema dokaza da taj virus izaziva kongenitalne malformacije kod ljudi; i
(3) Izveštaji pokazuju da infekcija živim (infektivnim) tipom virusa malih boginja tokom trudnoće povećava rizik za fetus. Zabeležena je povećana stopa spontanih pobačaja, mrtvorođenčadi, kongenitalnih defekata i prevremenog porođaja kod žena koje su tokom trudnoće bile inficirane živim (infektivnim) tipom virusa malih boginja. Nisu sprovedene odgovarajuće studije atenuisanog (iz vakcine) soja virusa malih boginja u trudnoći. Međutim, bilo bi razumno pretpostaviti da je soj virusa iz vakcine takođe sposoban da izazove neželjene reakcije kod fetusa.

Napomena: Zvanične preporuke mogu da se razlikuju po pitanju dužine vremena koje se preporučuje za izbegavanje trudnoće posle vakcinacije.

Dojenje

Ispitivanja su pokazala da je kod žena koje su posle porođaja vakcinisane živom atenuisanom vakcinom protiv rubele, a koje doje dete, bilo moguće da dođe do izlučivanja virusa u majčino mleko i njegovog prenošenja na dete koje doji. Ni kod jednog od odojčadi sa serološki dokazanom infekcijom rubelom nije bilo simptomatske bolesti. Nije poznato da li se virus iz vakcine protiv malih boginja ili zauški izlučuje humanim mlekom i stoga je potreban oprez kada se M-M-R-VaxPRO daje ženama koje doje.

Plodnost

Uticaj M-M-R-VaxPRO na reproduktivnost nije ispitivan u studijama.

Nisu sprovedene studije o uticaju na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja motornim vozilom i rukovanja mašinama. Očekuje se da primena M-M-R-VaxPRO ima zanemarljiv ili uopšte nema uticaj na sposobnost upravljanja motornim vozilom i rukovanja mašinama.

Doziranje 

M-M-R-VaxPRO treba da se upotrebljava na osnovu zvaničnih preporuka. 

Osobe uzrasta od 12 meseci ili starije

Osobe uzrasta od 12 meseci ili starije treba da prime jednu dozu na odabrani datum. Druga doza može da se primeni najmanje 4 nedelje posle prve doze u skladu sa zvaničnim preporukama. Druga doza je namenjena osobama koje, iz bilo kog razloga, nisu odgovorile na prvu dozu. 

Doziranje 

M-M-R-VaxPRO treba da se upotrebljava na osnovu zvaničnih preporuka. 

Osobe uzrasta od 12 meseci ili starije

Osobe uzrasta od 12 meseci ili starije treba da prime jednu dozu na odabrani datum. Druga doza može da se primeni najmanje 4 nedelje posle prve doze u skladu sa zvaničnim preporukama. Druga doza je namenjena osobama koje, iz bilo kog razloga, nisu odgovorile na prvu dozu. 

Odojčad od 9 do 12 meseci starosti 

Podaci o imunogenosti i bezbednosti pokazuju da se M-M-R-VaxPRO može primeniti kod odojčadi uzrasta od 9 do 12 meseci, u skladu sa zvaničnim preporukama ili kada se rana zaštita smatra neophodnom (npr. u obdaništu, u slučaju epidemije, ili putovanja u krajeve sa visokom prevalencom boginja). Ovu odojčad potrebno je revakcinisati u uzrastu između 12 i 15 meseci. Primenu dodatne doze vakcine koja sadrži virus malih boginja treba razmotriti u skladu sa zvaničnim preporukama  

Odojčad ispod 9 meseci starosti 

Trenutno nisu na raspolaganju podaci o efikasnosti i bezbednosti primene M-M-R-VaxPRO kod dece ispod 9 meseci starosti.  

Način primene 

Vakcina treba da se primeni intramuskularno (IM) ili supkutano (SC). 

Najpogodnija mesta za davanje injekcije su anterolateralni predeo butine kod mlađe dece i deltoidni predeo kod starije dece, adolescenata i odraslih osoba. 

Vakcina treba da se primeni supkutano kod pacijenata sa trombocitopenijom ili bilo kojim drugim poremećajem koagulacije. 

Za mere opreza koje treba preduzeti pre rukovanja ili primene leka, kao i za uputstva za rekonstituciju leka pre primene, videti odeljak 6.6. 

VAKCINA NE SME DA SE DAJE INTRAVASKULARNO.

Primena više od preporučene doze M-M-R-VaxPRO je retko zabeležena i profil neželjenih reakcija bio je komparabilan sa onim zapaženim kod preporučene doze M-M-R-VaxPRO.

a. Sažetak bezbednosnog profila

U kliničkim ispitivanjima M-M-R-VaxPRO je primenjena kod 1965 dece i opšti profil bezbednosti primene leka bio je komparabilan sa prethodnim formulacijama vakcine protiv malih boginja, zauški i rubele koju proizvodi Merck & Co., Inc.

U jednom kliničkom ispitivanju 752 dece je primilo M-M-R-VaxPRO intramuskularno ili supkutano. Opšti profil bezbednosti kod oba načina primene bio je komparabilan, mada su reakcije na mestu primene bile ređe u grupi koja je primila vakcinu intramuskularno (15,8%) u poređenju sa grupom koja je primila vakcinu supkutano (25,8%).

Sve neželjene reakcije su procenjene kod 1940 dece. Među ovom decom, neželjene reakcije vezane za primenu vakcine, sumirane u odeljku b., zabeležene su kod pojedinaca posle vakcinacije sa M-M-R-VaxPRO (isključujući izolovane izveštaje čija je učestalost bila < 0,2%).

U poređenju sa prvom dozom, druga doza M-M-R-VaxPRO nije povezana sa povećanjem incidence i težine kliničkih simptoma, uključujući simptome koji ukazuju na reakcije preosetljivosti.

Pored ovoga, druge neželjene reakcije zabeležene u postmarketinškoj primeni M-M-R-VaxPRO i/ili u kliničkim studijama i u postmarketinškoj primeni prethodnih formulacija monovalentne i kombinovane vakcine protiv malih boginja, zauški i rubele koju proizvodi Merck & Co., Inc., bez obzira na njihovu uzročno-posledičnu povezanost ili učestalost, na raspolaganju su i sumirana su u odeljku b. (učestalost nepoznata). Ovi podaci su zabeleženi na osnovu više od 400 miliona doza koje su distribuirane širom sveta.

Neželjene reakcije koje su najčešće prijavljivane kod upotrebe M-M-R-VaxPRO bile su: povišena telesna temperatura (38,5°C ili viša); reakcije na mestu primene, uključujući bol, otok i eritem.

b. Tabelarni spisak neželjenih reakcija

Neželjene reakcije su rangirane prema učestalosti ispoljavanja, koristeći sledeću konvenciju:

[Veoma česte (³ 1/10); česte (³1/100 do <1/10); povremene (³1/1000 do <1/100); nepoznate učestalosti (ne mogu da se procene na osnovu raspoloživih podataka)].

† Videti odeljak c. 

• Opis odabranih neželjenih reakcija

Aseptični meningitis 

Zabeleženi su slučajevi aseptičnog meningitisa posle vakcinacije protiv malih boginja, zauški i rubele. Iako je pokazan uzročno-posledični odnos između ostalih sojeva iz vakcine protiv zaušaka i aseptičnog meningitisa, nema dokaza koji bi povezali vakcinu protiv zaušaka koja sadrži Jeryl Lynn^™ soj virusa zaušaka sa aseptičnim meningitisom. 

Encefalitis i encefalopatija 

Encefalitis i encefalopatija, isključujući subakutni sklerozni panencefalitis (SSPE), zabeleženi su otprilike jednom na svakih 3 miliona doza vakcina koje sadrže virus malih boginja, a koje proizvodi Merck & Co., Inc. Postmarketinško praćenje više od 400 miliona doza koje su distribuirane širom sveta tokom skoro 25 godina (1978.-2003.), je pokazalo da se teški neželjeni događaji kao encefalitis i encefalopatija i dalje retko beleže. Ni u jednom slučaju nije sa sigurnošću zaključeno da su ove reakcije zaista izazvane vakcinom. Međutim, podaci ukazuju na to da je moguće da su neki od ovih slučajeva izazvani vakcinom protiv malih boginja. 

Subakutni sklerozni panencefalitis (SSPE) 

Nema dokaza da vakcina protiv malih boginja može da izazove SSPE. Zabeleženi su slučajevi SSPE kod dece koja nisu imala infekciju živim (infektivnim) tipom virusa malih boginja u anamnezi, ali su primila vakcinu protiv malih boginja. Neki od ovih slučajeva su možda bili posledica neprepoznatih malih boginja u prvoj godini života ili su moguće uzrokovani vakcinacijom protiv malih boginja. Rezultati jedne retrospektivne studije slučajeva koju je sproveo Američki centar za kontrolu i prevenciju bolesti ukazuju na to da je sveukupni efekat vakcine protiv malih boginja bio zaštita protiv SSPE, jer je vakcinacija sprečila pojavu malih boginja kojima je svojstven rizik za pojavu SSPE. 

Artralgija i/ili artritis 

Artralgija i/ili artritis (obično prolazni, retko hronični) i polineuritis su karakteristike infekcije živim (infektivnim) tipom virusa rubele i razlikuju se po učestalosti i težini u odnosu na godine starosti i pol, a najčešće i najteže su kod odraslih osoba ženskog pola, a najređe i najlakše kod dece u predpubertetskom uzrastu. Posle vakcinacije dece reakcije na zglobovima se javljaju povremeno (0-3%) i kratko traju. Kod žena, stope incidence artritisa i artralgije su generalno više od onih zabeleženih kod dece (12-20%) i reakcije imaju tendenciju da budu izraženije i da duže traju. Simptomi mogu da perzistiraju po nekoliko meseci, a, u retkim slučajevima, i po nekoliko godina. Kod adolescenata ženskog pola reakcije su srednjeg intenziteta - između onih kod dece i onih kod odraslih žena. Čak i kod starijih žena (35-45 godina) ove reakcije se uopšteno dobro podnose i retko ometaju normalne aktivnosti. 

Hronični artritis

Hronični artritis je bio udružen sa infekcijom divljim tipom virusa rubele i bio je povezan sa perzistentnim virusom i/ili virusnim antigenom koji je izolovan iz telesnih tkiva. Samo u retkim slučajevima došlo je do pojave hroničnih simptoma u zglobovima kod vakcinisanih osoba.