Madopar

Lek Madopar Roche se ne sme davati pacijentima u slučaju poznate preosetljivosti na levodopu ili benzerazid ili bilo koju pomoćnu supstancu leka.

Lek Madopar Roche se ne sme davati u kombinaciji sa neselektivnim inhibitorima monoaminooksidaze (MAO).

Ipak selektivni MAO-B inhibitori, kao što su selegilin ili rasagilin, ili selektivni MAO-A inhibitori, kao što je moklobemid, nisu kontraindikovani. Kombinacija MAO-A i MAO-B inhibitora je ekvivalentna neselektivnoj MAO inhibiciji i zato se ova kombinacija ne treba davati istovremeno sa lekom Madopar Roche

Lek Madopar Roche se ne sme davati pacijentima sa teškim poremećajem endokrinog sistema (npr. feohromocitom, hipertiroidizam, Cushing syndrome), bubrega (osim pacijenata sa RLS nemirnih nogu na dijalizi), funkcije jetre, srca (npr. teške srčane aritmije i srčana insuficijencija), psihijatrijskim bolestima sa psihotičnom komponentom ili glaukomom zatvorenog ugla (može se koristiti kod glaukoma otvorenog ugla ukoliko je intraokularni pritisak pod kontrolom).

Lek Madopar Roche se ne sme davati pacijentima mlađim od 25 godina (skeletni razvoj mora biti završen).

Lek Madopar Roche se ne sme davati trudnicama ili ženama u reproduktivnom periodu ako ne koriste odgovarajuću kontracepciju. Ukoliko pacijentkinja koja uzima lek Madopar Roche zatrudni, ovaj lek se mora obustaviti (po savetu lekara koji propisuje lek).

Postoji sumnja da levodopa može da aktivira maligni melanom. Stoga lek Madopar Roche ne treba davati pacijentima koji su bolovali ili boluju od malignog melanoma.

Ukoliko je potrebna primena drugih lekova tokom terapije lekom Madopar Roche, pacijente treba pažljivo pratiti zbog moguće pojave neželjenih dejstava ili pojačavanja efekta leka.

Hipersenzitivne reakcije se mogu pojaviti kod osetljivih pacijenata.

Savetuje se redovno merenje intraokularnog pritiska kod pacijenata sa glaukomom otvorenog ugla, pošto levodopa ima teorijski potencijal za rast intraokularnog pritiska.

Potreban je oprez kod primene leka u sledećim slučajevima: kod endokrinih, bubrežnih, plućnih i kardiovaskularnih bolesti, naročito ukoliko je pacijent imao infarkt miokarda ili aritmije; psihijatrijskih poremećaja (npr.depresija); oboljenja jetre; peptičkog ulkusa; osteomalacije; primene simpatomimetika (npr. kod bronhijalne astme) zbog mogućeg potenciranja kardiovaskularnih efekata levodope; kod primene antihipertenziva zbog mogućeg pojačanog hipotenzivnog dejstva.

Neophodan je oprez kada se lek Madopar Roche primenjuje kod već postojeće bolesti koronarnih arterija, srčanih aritmija ili srčane insuficijencije .Srčanu funkciju treba pratiti uz poseban oprez kod takvih pacijenata na početku kao i redovno tokom lečenja.

Neophodno je strogo kontrolisano praćenje pacijenata sa faktorima rizika (npr. starije osobe, istovremena primena antihipertenziva ili drugih lekova sa ortostatskim potencijalom) ili pacijenata sa istorijom ortostatske hipotenzije. Kontrola se preporučuje posebno na početku terapije ili u slučaju povećanja doze.

Zabeleženo je da lek Madopar Roche može da izazove smanjenje broja krvnih ćelija (npr. hemolitička anemija, trombocitopenija, leukopenija). Prijavljeno je nekoliko slučajeva agranulocitoze i pancitopenije, u kojima nije mogla da se uspostavi direktna veza sa lekom Madopar Roche, ali ni da se u potpunosti isključi. Zato je neophodno periodično laboratorijsko praćenje broja krvnih ćelija tokom lečenja.

Depresija može biti deo kliničke slike Parkinsonove bolesti i RLS, ali se može takođe pojaviti kod pacijenata kao posledica terapije lekom Madopar Roche. Sve pacijente treba pažljivo pratiti zbog psiholoških promena i depresije sa ili bez suicidalnih ideja.

Lek Madopar Roche može dovesti do dopamin disregulacionog sindroma usled prekomerne primene leka. Mala podgrupa pacijenata obolelih od Parkinsonove bolesti ima kognitivne i bihejvioralne poremećaje, koji mogu biti u direktnoj vezi sa uzimanjem povećane količine leka (suprotno savetu lekara) u dozi koja je daleko iznad potrebne za lečenje ovog motornog poremećaja.

Ukoliko pacijent treba da se podvrgne hitnoj hirurškoj intervenciji koja zahteva opštu anesteziju, uobičajeni terapijski režim lekom Madopar Roche treba nastaviti što je moguće bliže terminu operacije, izuzev u slučaju primene halotana. U opštoj anesteziji sa halotanom, lek Madopar Roche treba ukinuti 12 - 48 sati pre hirurške intervencije, zbog mogućih fluktuacija krvnog pritiska i/ili pojave aritmija kod pacijenata na terapiji ovim lekom. Terapija lekom Madopar Roche može se nastaviti posle operacije; dozu treba postepeno povećavati do preoperativnog nivoa.

Ukoliko pacijent treba da se podvrgne hitnoj operaciji, kada terapija lekom Madopar Roche nije povučena, anesteziju sa halotanom treba izbegavati.

Lek Madopar Roche se ne sme naglo obustaviti.Naglo obustavljanje terapije može dovesti do neuroleptičkog sindroma koji liči na maligni (hiperpireksija i rigidnost mišića, moguće psihološke promene, povećanje kreatinin fosfokinaze u serumu, dodatni znaci u teškim slučajevima mogu uključivati mioglobinuriju, rabdomiolizu i akutnu bubrežnu insuficijenciju) koji mogu ugroziti život. Ukoliko se kombinacija takvih znakova i simptoma pojavi, pacijenta treba strogo kontrolisati i ako je neophodno hospitalizovati, i brzo primeniti odgovarajuće simptomatsko lečenje.Ovo može uključivati nastavak terapije lekom Madopar Roche, ali tek nakon odgovarajuće procene.

Piridoksin (vitamin B6) može da se daje zajedno sa lekom Madopar Roche, jer prisustvo inhibitora dekarboksilaze štiti levodopu od razgradnje na periferiji, koju inače piridoksin olakšava.

Kod terapije levodopom može da nastupi pospanost i, u retkim slučajevima, iznenadni napad sna. Napadi sna tokom dnevnih aktivnosti, i bez znakova upozorenja, javljali su se veoma retko. Pacijenti moraju biti informisani o ovom riziku, i savetovani da budu na oprezu dok voze ili upravljaju mašinama. Pacijenti koji su imali epizode pospanosti ili naglog padanja u san ne smeju voziti ili upravljati mašinama. Trebalo bi razmotriti smanjenje doze ili prekide terapije

Poremećaji kontrolisanja nagona

Pacijente treba redovno kontrolisati zbog mogućeg razvoja poremećaja kontrolisanja nagona. Kod pacijenata lečenih levodopom i/ili agonistima dopamina (odnosi se i na lek Madopar Roche) može se javiti patološko kockanje, povećanje libida i hiperseksualnost, nekontrolisano trošenje ili kupovanje, opsesivno uzimanje hrane i prejedanje. Treba razmotriti opravdanost primene terapije lekom Madopar Roche, ako se razvijaju ovi simptomi.

Laboratorijski testovi

Potrebna je periodična procena hepatičke, hematopoetske, bubrežne i kardiovaksularne funkcije kao i broja krvnih ćelija.

Pacijente koji osete poboljšanje tokom terapije lekom Madopar, treba savetovati da postepeno normalizuju svoje aktivnosti, s obzirom na to da nagla mobilizacija može dovesti do povreda.

Kod dijabetičara treba češće kontrolisati vrednosti šećera u krvi a dozu antidijabetika prilagoditi vrednostima šećera u krvi.

Melanom

Epidemiološke studije su pokazale da je kod pacijenata sa Parkinsonovom bolešću veći rizik od razvoja melanoma nego u opštoj populaciji (prosečno 2 do 6 puta veći). Nejasno je da li je povećan rizik usled Parkinsonove bolesti ili drugih faktora, kao što je npr. levodopa koja se koristi za lečenje Parkinsonove bolesti. Zato se pacijenati i njihovi staratelji savetuju da redovno prate stanje kože zbog moguće pojave melanoma, kada su lečeni lekom Madopar Roche u bilo kojoj indiakciji. Idealno bi bilo da se obavljaju redovne dermatološke kontrole.

Lek Madopar Roch, sadrži manitol koji deluje blago laksativno.

Farmakokinetičke interakcije

Istovremena primena leka Madopar Roche sa antiholinergičnim lekom, triheksifenidilom sa standardnom dozom, smanjuje brzinu, ali ne i stepen resorpcije levodope. Triheksifenidil primenjen istovremeno sa lekom Madopar sa produženim oslobađanjem, ne utiče na farmakokinetiku levodope.

Istovremena primena antacida sa lekom Madopar HBS smanjuje stepen resorpcije levodope za 32%.

Gvožđe sulfat smanjuje maksimalne koncentracije u plazmi i PIK levodope za 30-50%. Farmakokinetičke promene koje su zabeležene tokom istovremene terapije gvožđe sulfatom pokazale su se klinički značajnima kod nekih, ali ne i kod svih pacijenata.

Opioide i lekove koji interferiraju sa mehanizmom nastanka biogenih amina u CNS-u, kao što su alkaloidi rauvolfije (rezerpin), tetrabenazin (Nitoman), metoklopramid, fenotiazini, tioksantani, butirofenoni, amfetamini i papaverin, treba izbegavati kada je to moguće. Ukoliko je nihova primena neophodna, pacijent mora da bude pod strogim medicinskim nadzorom kako bi se uočili znaci pojačanja dejstva lekova, antagonizam, druge interakcije, i neuobičajena neželjena dejstva. Pokazano je da metoklopramid povćava stepen resorpcije levodope.

Domperidon može povećati bioraspoloživost levodope stimulacijom gastričnog pražnjenja.

Farmakodinamičke interakcije

Istovremena primena antipsihotika sa blokadom dopaminskih receptora, posebno D2 receptora može antagonizovati antiparkinsonijska dejstva leka Madopar Roche, zato je neophodan oprez i pažljivo praćenje pacijenata zbog gubitka antiparkinsonijskog efekta i pogoršanja Parkinsonove bolesti.

Simptomatska ortostatska hipotenzija se javljala kada su se kombinacija levodope i inhibitora dekarboksilaze davale za lečenje pacijenata koji su već primali antihipertenzivne lekove. Kod pacijenata koji primaju antihipertenzivne lekove neophodno je pažljivo uvođenje leka Madopar Roche. Potrebno je kontrolisati krvni pritisak zbog eventualne potrebe za prilagođavanjem doze.

Istovremena primena leka Madopar Roche sa simpatomimeticima (npr. epinefrin, norepinefrin, izoproterenol ili amfetamin koji stimulišu simpatički nervni sistem) može potencirati njihova dejstva i zato se ove kombinacije ne preporučuju. Ukoliko je istovremena primena neophodna, treba pažljivo pratiti stanje kardiovaskularnog sistema. Nekada je neophodno smanjenje doze simpatomimetika.

Ako lek Madopar Roche treba da se primenjuje kod pacijenata koji primaju ireverzibilne neselektivne MAO inhibitore, trebalo bi da postoji interval od najmanje 2 nedelje između ukidanja MAO inhibitora i započinjanja terapije lekom Madopar Roche. U suprotnom se mogu javiti neželjena dejstva u vidu hipertenzivnih kriza (videti odeljak 4.3). Selektivni MAO-B inhibitori, kao što su selegilin i rasagilin, i selektivni MAO-A inhibitori, kao što je moklobemid, se mogu propisati pacijentima na terapiji levodopom i benzerazidom. Preporučuje se prilagođavanje doze levodope individualnim potrebama pacijenta u smislu efikasnosti i podnošljivosti. Kombinacija MAO-A i MAO-B inhibitora je ekvivalentna neselektivnoj MAO inhibiciji i zato ovu kombinaciju ne treba davati istovremeno sa lekom Madopar Roche

Kombinacija sa drugim antiparkinsonicima kao što su antiholinergici, amantadin, selegilin, bromokriptin idopaminski agonisti je dozvoljena, iako se mogu pojačati i željena i neželjena dejstva takve terapije. Može biti neophodno da se smanji doza leka Madopar Roche ili druge supstance. Kada se uvodi adjuvantna terapija COMT (katehol-O-metil-transferaza) inhibitorom, može biti neophodno smanjenje doze leka Madopar

Roche. Antiholinergike ne treba naglo obustavljati kada se uvede terapija lekom Madopar Roche, jer levodopa ne počinje da deluje neko vreme.

Levodopa može da utiče na rezultate laboratorijskih ispitivanja kateholamina, ketonskih tela, kreatinina, mokraćne kiseline i glukoze. Test urina može dati lažno pozitivan nalaz na ketonska tela. Levodopa inhibira odgovor na protirelin u testovima tireoidne funkcije. Coombs’ov test može dati lažno pozitivan rezultat kod pacijenata koji uzimaju lek Madopar Roche.

Primećen je smanjeni efekat kada se lek uzima sa proteinskim obrokom.

Istovremena primena antipsihotika koji blokiraju dopaminske receptore, posebno antagoniste D2 receptora, može antagonizovati antiparkinsonijska dejstva kombinacije levodopa-benzerazid. Levodopa može smanjiti antipsihotična dejstva ovih lekova. Ove lekove treba propisivati sa oprezom.

Opšta anestezija sa halotanom: treba prekinuti primenu kombinacije levodopa-benzerazid 12-48 sati pre hirurške intervencije kada je neophodna opšta anestezija sa halotanom, pošto se mogu javiti fluktuacije krvnog pritiska i/ili srčane aritmije 

Primena leka Madopar Roche je kontraindikovana kod trudnica i žena u reproduktivnom period ukoliko ne koriste adekvatnu kontracepciju 

Pošto nije poznato da li benzerazid prelazi u majčino mleko, majke koje su na terapiji lekom Madopar Roche, ne bi trebalo da doje, jer se ne može isključiti pojava skeletnih malformacija kod odojčadi.

U toku lečenja levodopom mogu se javiti izražena pospanost i epizode iznenadnog padanja u san. Pacijenti moraju biti upozoreni na mogućnost pojave ovih neželjenih dejstava. U slučaju pojave ovih neželjenih dejstava i poremećaja budnosti, pacijenti ne smeju upravljati vozilom niti da se bave aktivnostima u kojima oslabljena budnost može da izloži riziku od teže povrede ili smrti (npr. rukovanje mašinama) bilo njih same ili druge ljude, sve dok se takve ponovljene epizode i somnolencija ne povuku .

Režim dozirnja leka je varijabilan, te je u daljem tekstu dozni režim dat u vidu preporuka. Odrasli Pacijenti koji nisu prethodno lečeni levodopom

Preporučena početna doza iznosi 50 mg levodope/12,5 mg benzerazida (jedna četvrtina tablete) 3-4 puta dnevno. Kod pacijenata u uznapredovalom stadijumu bolesti terapija se može započeti sa 100 mg levodope/25 mg benzerazida (jedna polovina tablete) 3 puta dnevno.

Dnevna doza leka se postepeno povećava, jednom ili dva puta nedeljno, za 100 mg levodope/25 mg benzerazida (jedna polovina tablete), do postizanja potpunog terapijskog efekta ili do pojave neželjenih reakcija.

Kod starijih pacijenata se može započeti sa 50 mg levodope/12,5 mg benzerazida (jedna četvrtina tablete) 1- 2 puta dnevno. Doza se može povećavati za 50 mg levodope/12,5 mg benzerazida svaka 3-4 dana.

Optimalna doza je najčešće između 2 i 4 tablete leka Madopar Roche 200 mg/50 mg dnevno, u podeljenim dozama (2 do 4 tablete leka Madopar Roche ili 4 do 8 puta po pola tablete leka Madopar Roche). Većini pacijenata neće trebati više od 6 doza od 100/25 mg levodope/benzerazida (6 puta po polovina tablete leka Madopar Roche).

Kliničko poboljšanje obično počinje nakon jedne do tri nedelje, dok je za potpun terapijski efekat uglavnom potrebno nešto više vremena. Stoga se preporučuje da se sačeka nekoliko nedelja pre povećanja doze leka iznad prosečnog raspona doza. Ukoliko se ni posle ovog perioda ne postigne poboljšanje, doza leka Madopar Roche se može povećati uz oprez. Retko kada je potrebno dati pacijentu više od 5 tableta leka Madopar Roche 200mg/50mg dnevno).

Lečenje treba nastaviti najmanje šest meseci pre nego što se zaključi da je terapija neefikasna usled nedostatka kliničkog odgovora.

Doza leka Madopar Roche od 50/12,5 mg levodopa /benzerazid (četvrtina tablete) može da se koristi da se lakše podesi režim doziranja individualnim potrebama pacijenta. Kod pacijenata koji su imali fluktuacije kao odgovor na terapiju, može pomoći deljenje doze na manje doze (od 50/12,5 mg, četvrtina tablete) koje će se primenjivati češće, bez korekcije ukupne dnevne doze leka.

Doza od 200 mg levodope/50 mg benzerazida (cela tableta leka Madopar Roche) se koristi za terapiju održavanja, kada se odredi optimalna doza leka primenom doze od 100 mg levodope/25 mg benzerazida (polovina tablete leka Madopar Roche).

Pacijenti koji su prethodno lečeni levodopom

Preporučuje se sledeća procedura: Primenu levodope treba prekinuti i narednog dana započeti primenu leka Madopar Roche. Lečenje treba započeti jednom dozom od 100 mg levodope /25 mg benzerazida (½ tablete leka Madopar Roche) manje u odnosu na broj tableta ili kapsula od 500 mg levodope koje je pacijent prethodno primao (npr. ako je pacijent prethodno primao 2 g levodope dnevno, tada treba da započne primenu leka Madopar Roche: 100 mg levodope/25 mg benzerazida (½ tablete leka Madopar tri puta dnevno). Pacijenta treba pratiti nedelju dana, a zatim povećati dozu na način opisan u prethodnom odeljku.

Pacijenti koji su prethodno lečeni kombinacijom levodope i inhibitora dekarboksilaze

Prethodnu terapiju treba prekinuti 12 sati pre započinjanja primene leka Madopar Roche. Da bi se smanjila moguća neželjena dejstva nakon prekida primene levodope, preporučuje se da se prethodna terapija prekine uveče, a sa primenom leka Madopar Roche nastavi ujutru. Početna doza treba da bude 50 mg levodope /12,5 mg benzerazida (četvrtinu tablete leka Madopar Roche) tri do četiri puta dnevno. Doza se zatim može povećavati na isti način kako je opisano u odeljku: pacijenti koji nisu prethodno lečeni levodopom.

Drugi antiparkinsonici se mogu davati zajedno sa lekom Madopar Roche .Postojeću terapiju sa drugim antiparkinsonicima, npr. Antiholinergicima i amantadinom, treba nastaviti tokom započinjanja terapije lekom Madopar Roche.Međutim, pošto se nastavi terapija lekom Madopar Roche i terapijski efekat postane očigledan, može se javiti potreba da se doze ostalih lekova smanje, ili da se ti lekovi postepeno povuku iz terapije.

Stariji pacijenti

Iako postoje dokazi o smanjenoj toleranciji na levodopu kod starijih pacijenata, čini se da se Madopar Roche dobro podnosi i da neželjeni efekti nisu zabrinjavajući u ovoj populaciji pacijenata.

Deca

Lek se ne sme davati pacijentima mlađim od 25 godina: stoga nema preporuka za doziranje leka Madopar Roche kod dece.

Način primene

Madopar Roche tablete su namenjene za oralnu primenu, i treba ih uzimati uz obroke ili neposredno nakon obroka.

Lek se ne sme davati pacijentima mlađim od 25 godina: stoga nema preporuka za doziranje leka Madopar Roche kod dece.

Simptomi i znaci

Simptomi i znaci predoziranja su kvalitativno slični neželjenim dejstvima leka Madopar Roche u terapijskim dozama, ali mogu biti jači.

Predoziranje može pre svega da prouzrokuje nastanak kardiovaskularnih neželjenih dejstava (npr. srčane aritmije), psihijatrijskih poremećaja (npr. konfuzija i nesanica), gastrointestinalnih neželjenih dejstava (npr. mučnina i povraćanje) i abnormalnih nevoljnih pokreta .

Terapija

Treba kontrolisati vitalne funkcije pacijenata i u skladu sa kliničkim stanjem pacijenata preduzeti odgovarajuće mere. Naročito može biti potrebno simptomatsko lečenje kardiovaskularnih dejstava (npr.antiaritmici) ili dejstava na centralni nervni sistem (npr. stimulatori disanja, neuroleptici)

Prijavljena su sledeća neželjena dejstva (nepoznate učestalosti, ne može da se utvrdi na osnovu postojećih podataka) koja se pojavljuju pri primeni levodope i benzerazida.

Kategoruje učestalosti su: Veoma česta (≥1/10); Česta (≥1/100, < 1/10);

Povremena (≥1/1000, <1/100); Retka ( ≥1/10000, <1/1000);

Veoma retka (<1/10000),

Nepoznata (ne može da se utvrdi na osnovu dostupnih podataka).

*Ovi događaji se mogu javiti naročito kod starijih osoba i kod pacijenata sa istorijom takvih poremećaja.

Poremećaji kontrolisanja nagona

Patološko kockanje, povećan libido, hiperseksualnost, kompulzivno trošenje ili kupovanje, prejedanje i kompulzivno uzimanje hrane, može se javiti kod pacijenata na terapiji agonistima dopamina i/ili drugim dopaminergicima koji sadrže levodopu, uključujući lek Madopar Roche .

Neuropsihijatrijske smetnje

Psihijatrijske smetnje su česte kod pacijenata koji boluju od Parkinsonove bolesti, uključujući i pacijente na terapiji levodopom, i mogu se javiti uzbuđenje, anksioznost, agitacija, nesanica, pospanost, depresija, agresija, nerealne ideje, halucinacije, vremenska dezorijentisanost i „demaskiranje” psihoze.

Kod dugotrajne terapije može se javiti diskinezija (nevoljni pokreti - horeiformni ili atetotični). Oni obično mogu nestati ili postati podnošljivi ukoliko se doza leka Madopar Roche smanji. Pri dugotrajnom lečenju može se javiti fluktuacija u terapijskom odgovoru.

To uključuje pojavu epizoda „zamrzavanja“, pogoršanje stanja pri kraju doze i tzv. „on-off“ efekat (fenomen prekidača). Obično mogu nestati ili postati podnošljivi prilagođavanjem doze i češćim davanjem manjih pojedinačnih doza. Pokušaj ponovnog povećanja doze može imati za posledicu intenziviranje terapijskog efekta.Primena kombinacije levodopa-benzerazid je povezana sa pojavom pospanosti i vrlo retko se javljaju epizode prekomerne dnevne pospanosti i naglih padanja u san.

Gastrointestinalni sistem :

- Neželjeni gastrointestinalni poremećaji javljaju se uglavnom na početku terapije,, i mogu se kontrolisati tako što će se Madopar Roche uzimati uz hranu ili tečnost i doza će se postepeno povećavati.

-Prijavljeno je krvarenje iz gastrointestinalnog trakta kod primene levodope.

-Promene i gubitak čula ukusa.

Vaskularni poremećaji

Ortostatski poremećaji (ortostatska hipotenzija) se obično poboljšavaju nakon smanjenja doze leka Madopar Roche.

Poremećaji mišićno – koštanog sistema i vezivnog i tkiva

Sindrom nemirnih nogu je najčešći neželjeni efekat pri dugotrajnom lečenju dopaminergicima. Intenziviranje simptoma je vremenski određeno, pri čemu tokom dugotrajne terapije dolazi do pomeranja simptoma od večeri/noći do ranih popodnevnih i večernjih sati neposredno pre uzimanja sledeće noćne doze.

Ostalo:

-Osećaj toplote i pojačano znojenje je prijavljivano tokom teapije levodopom.

Ispitivanja:

Urin tokom terapije može biti prebojen, najčešće crvenkasto, a kada stoji može da potamni. Ove promene potiču od metabolita i nisu razlog za brigu.

Ostale telesne tečnosti i tkiva, uključujući pljuvačku, jezik, zube i sluzokožu usta, takođe mogu izmeniti boju ili biti delimično prebojene.