MeloxEP

- Preosetljivost na meloksikam ili bilo koji od sastojaka leka.
- Može da se razvije unakrsna preosetljivost na susptance sa sličnim dejstvom, npr. NSAIL, acetilsalicilna kiselina. Ne sme da se daje pacijentima koji su razvili znake astme, nazalnih polipa, angioneurotskog edema ili urtikarije nakon uzimanja acetilsalicilne kiseline ili drugih NSAIL.
- Kod pacijenata sa aktivnim gastro-intestinalnim ulkusom ili rekurentnim peptičkim ulkusom/hemoragijom u istoriji bolesti pacijenta gastrointestinalno krvarenje, skorije cerebrovaskularno krvarenje ili drugi poremećaji krvarenja.
- Kod pacijenata sa teškom kongestivnom srčanom insuficijencijom.
- Kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre.
- Kod nedijaliziranih pacijenata sa teškom insuficijencijom bubrega.
- Pacijentima ispod 15 godina starosti.
- U periodu trudnoće i dojenja

Incidenca neželjenih dejstava može da se minimalizuje ukoliko se najniža efektivna doza primenjuje za najkraći mogući period potreban za lečenje simptoma (videti odeljak 4.2 Doziranje i način primene, i niže,
gastrointestinalne i kardiovaskularne rizike). Preporučena dnevna doza ne sme da se poveća u slučaju nedovoljnog terapijskog efekta, u toku terapije
pacijentu ne sme da se prepiše jos neki NSAIL jer time može da se pojača toksičnost a terapijska delotvornost nije dokazana. Istovremena primena MeloxEP tableta sa drugim NSAIL, uključujući selektivne inhibitore
ciklooksigenaze-2 treba da se izbegava. Ukoliko ne doñe do poboljšanja za nekoliko dana, klinička korist lečenja mora ponovo da se proceni.
Mora da se ispita postojanje ezofagitisa, gastritisa i/ili peptičkog ulkusa u istoriji pacijenata, da bi se obezbedilo njihovo potpuno izlečenje pre početka terapije meloksikamom. Potrebno je rutinski pratiti moguće ponovno javljanje simptoma ovih bolesti kod pacijenata na lečenju meloksikamom. Gastrointestinalna dejstva Prijavljena su gastrointestinalna krvarenja, ulceracije i perforacije koje mogu biti fatalne u toku lečenja svim
NSAIL, koje mogu iznenada da se pojave u bilo kom periodu lečenja, sa ili bez upozoravajućih simptoma, čak iako pacijenti nikad ranije nisu imali istoriju teških gastrointestinalnih dogañaja. Rizik od gastrointestinalnog krvarenja, ulceracija ili perforacija veći je uz povećanje doziranja NSAIL, kod pacijenata sa istorijom čira, posebno ukoliko je komplikovan krvarenjem ili perforacijom 
Kontraindikacije) i kod starijih pacijenata. Kod ovakvih pacijenata treba nastaviti lečenje najnižim mogućim dozama. Kombinovana terapija sa protektivnim lekovima (npr. misoprostol ili inhibitori protonske pumpe) treba
da se uzme u obzir kod ovakvih pacijenata, kao i kod pacijenata kod kojih je neophodna konkomitantna primena niskih doza aspirina, ili drugih lekova koji mogu da povećaju rizik za gastrointestinalne dogañaje . Pacijenti sa istorijom gastrointestinalne toksičnosti, posebno stariji pacijenti, treba da prijave bilo kakve neobične abdominalne simptome (naročito gastrointestinalno krvarenje) posebno u početnim fazama lečenja.
Oprez je neophodan i kod pacijenata na istovremenoj terapiji lekovima koji mogu da povećaju rizik od ulceracija ili krvarenja, kao što su oralni kortikosteroidi, antikoagulansi kao što su varfarin, selektivni inhibitori
preuzimanja serotonina ili anti-trombocitni lekovi kao što je aspirin 
Ukoliko se pojave simptomi peptičkog ulkusa ili gastrointestinalnog krvarenja, lečenje MeloxEP tabletama treba
prekinuti. NSAIL treba oprezno davati pacijentima sa istorijom gastrointestinalnih oboljenja (ulcerozni kolitis, Kronova
bolest) da ne bi došlo do pogoršanja ovih stanja (videti odeljak 4.8 Neželjena dejstva). Kardiovaskularna i cerebrovaskularna dejstva
U slučaju istorije hipertenzije i/ili lako do umereno teške insuficijencije srca, potrebno je kliničko praćenje jer
primena NSAIL može da dovede do zadržavanja tečnosti i edema. Rezultati kliničkih i epidemioloških ispitivanja dokazali su da lečenje nekim od NSAIL može da poveća incidencu kardioloških dogañaja (infarkt
miokarda, kap), posebno ukoliko se daju visoke doze u dužem vremenskom intervalu. U slučaju meloksikama nema dovoljno podataka da bi se isključio ovakav rizik. U slučaju neadekvatno regulisanog krvnog pritiska, zastoja rada srca, ishemijske bolesti srca, oboljenja
perifernih arterija i/ili cerebrovaskularnih oboljenja, lečenje meloksikamom treba započeti tek nakon pažljive procene stanja pacijenta. 
Procena stanja je potrebna i kod pacijenata koji imaju predispoziciju za kardiovaskularna oboljenja (hipertenzija, hiperlipidemija, diabetes mellitus, pušenje). Dejstva na kožu
U slučaju neželjenih dejstava na koži ili sluznicama, pacijente treba pažljivo pratiti i razmotriti i prekid lečenja. Veoma retko su prijavljena ozbiljna dejstva na kožu, neka čak i fatalna, uključujući eksfolijativni dermatitis,
Stevens-Johnson-ov sindrom i toksična epidermalna nekroliza nakon primene NSAIL. Najveći rizik od ovih dejstava za pacijente je na početku terapije: reakcije se u većini slučajeva javljaju u prvom mesecu lečenja. Primenu meloksikama treba prekinuti čim se pojave prvi znaci kožnog osipa, lezija mukoze ili bilo koji drugi znaci preosetljivosti. Prijavljeno je da kao i kod većine NSAIL, javlja se povremeno povećanje nivoa transaminaza, povećanje
bilirubina ili ostalih funkcionalnih parametara jetre, kao i povećanje kreatinina i rezultata BUN testa (merenje bubrežne funkcije praćenjem koncentracije azota u krvi iz ureje) kao i drugih poremećaja u labaratorijskim nalazima. Većina ovih slučajeva uključuje prelazne i neznatne poremećaje. Ukoliko se bilo koji od ovih poremećaja pokaže značajnim ili upornim potrebno je prekinuti davanje meloksikama i sprovesti odgovarajuće pretrage. Dejstva na bubregeNSAIL, inhibicijom vazodilatatornog dejstva bubrežnih prostaglandina, mogu da dovedu do funkcionalnog zastoja rada bubrega, smanjenjem glomerularne filtracije. Pojava ovog neželjenog dejstva zavisi od doze. Na
početku lečenja MeloxEP tabletama, ili nakon povećanja doze, potrebno je pažljivo kontrolisati diurezu i bubrežnu funkciju pacijenta sa sledećim faktorima rizika:
• Stariji pacijenti
• Istovremeno lečenje sa ACE inhibitorima, angiotenzin-II antagonistima, diureticima (videti odeljak 4.5. Interakcije sa drugim lekovima i druge vrste interakcija)
• Hipovolemija (bilo kog porekla)
• Kongestivna srčana insuficijencija
• Renalna insuficijencija
• Nefrotski sindrom
• Lupusna nefropatija
• Teška disfunkcija jetre (serumski albumini <25 g/l Child-Pugh skor 10).
Retko, primena NSAIL može da dovede do intersticijalnog nefritisa, glomerulonefritisa, bubrežne medularne
nekroze ili nefrotskog sindroma.
Zadržavanje natrijuma i vode Može da doñe do zadržavanja natrijuma i vode sa mogućnošću pojave edema, hipertenzije ili pogoršanja
hipertenzije, pogoršanja srčane insuficijencije. Neophodno je kliničko praćenje čim se počne sa terapijom, zbog mogućeg javljanja hipertenzije ili insuficijencije srca. Može da se javi smanjenje antihipertenzivnog dejstva
Primena NSAIL može da dovede do zadržavanja natrijuma, kalijuma i vode, kao i da ometa diuretike koji pomažu izlučivanje natrijuma, što može da
dovede do pogoršanja stanja pacijenata sa srčanim zastojem ili hipertenzijom. 
Hiperkalemija
Hiperkalemija može da se pojača kod dijabetesa ili istovremene primene lekova koji povećavaju nivo kalijuma
U takvim slučajevima neophodno je redovno praćenje nivoa kalijuma.
Neželjena dejstva često teže tolerišu stariji pacijenti, krhke ili slabe osoba, koje je neophodno pažljivo pratiti. Kao i kod drugih NSAIL, potreban je poseban oprez kod starijih pacijenata, kod kojih su funkcije bubrega, jetre i
srca često oštećene. Kod starijih osoba postoji povećana učestalost neželjenih reakcija na NSAIL pogotovo intestinalna krvarenja i perforacija koja može biti fatalna Upotreba meloksikama, kao i kod drugih lekova poznatih kao inhibitori ciklooksigenaze/ sinteze prostaglandina,
može dovesti do oštećenja fertiliteta (plodnosti) i zato se ne preporučuje kod žena koje žele da zatrudne. Kod žena koje imaju teškoće da zatrudne ili kod onih koje su na ispitivanju zbog neplodnosti potrebno je razmotriti
prestanak terapije meloksikamom. Pacijenti sa retkim naslednim problemom netolerancije glukoze, Lapp-ove deficijencije ili malapsorpcije glukoze-galaktoze ne bi smeli da uzimaju ovaj lek.  

- Drugi NSAIL (uključujući visoke doze salicilata):
Primena nekoliko NSAIL istovremeno može da poveća rizik od gastrointestinalnih ulkusa i krvarenja sinergičkim delovanjem. Ne preporučuje se primena meloksikama sa drugim NSAIL.
- Kortikosteroidi:

Iako u pretkliničkim studijama nisu uočena bilo kakva teratogena dejstva, MeloxEP tablete ne treba davati u periodu trudnoće i dojenja.
Trudnoća
Inhibicija sinteze prostaglandina može neželjeno da deluje na trudnoću i/ili embrio/fetalni razvoj. Podaci iz epidemioloških studija ukazuju na povećan rizik od pobačaja, srčanih malformacija i gastrošize nakon primene
inhibitora sinteze prostaglandina u ranoj trudnoći. Apsolutni rizik za kardiovaskularne malformacije povećao se sa manje od 1%, do približno 1,5 %. Smatra se da se rizik povećava sa povećavanjem doze i dužine trajanja
terapije. Kod životinja je uočeno da primena inhibitora sinteze prostaglandina može da dovede do češćeg pre- i post-implantacionog gubitka ploda i češćeg embrio-fetalnog letaliteta. Uz to, prijavljene su i povećane incidence  različitih malformacija, uključujući kardiovaskularnih, kod životinja kojima je davan inhibitor sinteze prostaglandina u periodu organogeneze. U toku prvog i drugog trimestra trudnoće ne treba davati meloksikam osim ukoliko nije neophodno. Ukoliko meloksikam uzima žena koja pokušava da ostane trudna, ili u toku prvog
i drugog trimestra trudnoće, dozu treba smanjiti što je moguće više a trajanje lečenja skratiti što je moguće više.
U toku trećeg trimestra trudnoće svi inhibitori sinteze prostaglandina mogu da izlože fetus:
• kardiopulmonarnoj toksičnosti (sa preranim zatvaranjem duktusa arteriozusa i plućnom hipertenzijom);
• renalnoj disfunkciji, koja može da napreduje do renalne insuficijencije sa oligohidroamniozom.
Majku i neonatus na kraju trudnoće mogu da izlože:
• mogućem produženom krvarenju, tj. anti-agregatnom dejstvu koje može da se javi i kod vrlo niskih doza;
• inhibiciji kontrakcija materica koje dovode do odloženog ili produženog poroñaja; Prema tome, meloksikam je kontraindikovan u trećem trimestru trudnoće.
Dojenje
Iako sa samim meloksikamom nema iskustava, poznato je da NSAIL dospevaju u majčino mleko. Prema tome, primenu ovog leka treba izbegavati u periodu dojenja. 

Kada se jave poremećaji vida, pospanost, vrtoglavica ili drugi poremećaji centralnog nervnog sistema, pacijentima se savetuje da ne upravljaju motornim vozilima i ne rukuju mašinama.

a) Opšti podaci
Klinička ispitivanja i epidmiološki podaci ukazuju na to da primena nekih NSAIL (posebno u visokim dozama i kod dugotrajnog lečenja) može da se poveže sa lako povećanim rizikom od arterijskih trombotičkih dogañaja
(npr. Infarkt miokarda ili šlog) Edem, hipertenzija i insuficijencija srca prijavljeni su u vezi sa terapijom NSAIL. Najčešće uočena neželjena dejstva su gastrointestinalne prirode. Mogu da se jave peptičke ulkusi, perforacije ili
gastrointestinalno krvarenje, ponekad fatalno, posebno kod starijih pacijenata. . Mučnina, povraćanje, dijareja, flatulencija, opstipacija, dispepsija, abdominalni bol, melena, hematemeza, ulcerozni stomatitis, pogoršanje kolitisa i Kronova bolest  prijavljeni su nakon primene leka. Gastritis se javljao nešto reñe.
Učestalosti neželjenih dejstava koje su opisane niže u tekstu date su na osnovu korespondirajućeg pojavljivanja neželjenih dejstava prijavljenih u kliničkim ispitivanjima. Podaci su dobijeni iz kliničkih ispitivanja na 3750
pacijenata koji su lečeni dnevnim oralnim dozama od 7,5 ili 15 mg meloksikam tableta ili kapsula periodu od 18 meseci (prosečno trajanje lečenja bilo je 127 dana).
Uključena su i neželjena dejstva koja su uočena nakon puštanja leka u promet .
Neželjena dejstva leka navedena su po sistemima organa i učestalosti javljanja i to po sledećem pravilu:
Veoma često ( > 1/10); često ( > 1/100, < 1/10); povremeno ( > 1/1000, < 1/100); retko ( > 1/10000, < 1/1000);
veoma retko ( < 1/10000)
b) Neželjena dejstva po sistemima
Poremećaji krvi i limfatičkog sistema
Često : Anemija
Povremeno: poremećaji krvne slike: leukocitopenija; trombocitopenija; agranulocitoza (videti odeljak c)
Poremećaji imunog sistema
Retko : Anafilaktičke/ anafilaktoidne reakcije
Psihijatrijski poremećaji
Retko : Promene raspoloženja, nesanica i noćne more
Poremećaji centralnog nervnog sistema
Često : Ošamućenost, glavobolja
Povremeno: Vrtoglavica, tinitus, pospanost
Retko: konfuzija
Poremećaji vida
Retko : poremećaji vida uključujući zamućenje vida
Poremećaji rada srca
Povremeno: Palpitacije
Vaskularni poremećaji
Povremeno: povećanje krvnog pritiska (videti odeljak 4.4 Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka),
rumenilo lica Str. 13
Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji
Retko : pojava napada astme kod pojedinih osoba koje su alergične na aspirin ili druge NSAIL
Gastrointestinalni poremećaji
Često : Dispepsija, mučnina i povraćanje, abdominalni bol, opstipacija, flatulencija, dijareja
Povremeno: Gastrointestinalno krvarenje, gastroduodenalni čirevi, ezofagitis, stomatitis
Retko : Gastrointestinalne perforacije, gastritis, kolitis
Peptičke ulkusi, perforacije ili gastrointestinalno krvarenje koji mogu da se jave, ponekad mogu da budu tepke,
posebno kod starijih pacijenata 
Hepato-bilijarni poremećaji
Retko : Hepatitis
Poremećaji kože i potkožniog tkiva
Često : Svrab, osip
Povremeno: Urtikarija
Retko : Stevens-Johnson-ov Sindrom i toksična epidermalna nekroliza, angioedem, bulozne reakcije kao što je
erythema multiforme, reakcije fotosenzitivnosti
Renalni i urinatni poremećaji
Povremeno: Zadržavanje vode i natrijuima, hiperkalemija,
Retko: Akutna funkcijonalna insuficijencija bubrega kod pacijenata sa faktorima rizika 
Opšti poremećaji
Često : Edem, uključujući edem donjih ekstremiteta.
Laboratorijska ispitivanja
Povremeno: Tranzitorni poremećaj funkcionalnih testova jetre (npr. Povišene vrednosti transaminaza ili
bilirubina)
Povremeno: Poremećaji laboratorijskih testova za ispitivanje bubrežne funkcije (npr. Povećani nivoi kreatinina
ili ureje).
c) Podaci o individualnim ozbiljnim i/ili čestim neželjenim dejstvima
Izolovani slučajevi agranulocitoze prijavljeni su kod pacijenata lečenih meloksikamom i drugim potencijalno mijelotoksičnim lekovima 
d) Neželjena dejstva za koja nije dokazano da se javljaju primenom ovog leka ali su opšte prihvaćena jer ih imaju drugi lekove iz ove klase
Prijavljena su organska bubrežna oštećenja koja mogui da dovedu do akutne insuficijencije bubrega: izolovani slučajevi intersticijalnog nefritisa, akutna tubularna nekroza, nefrotski sindrom i papilarne nekroze