MERIOFERT

• Preosetljivost na aktivnu supstancu menotrofin ili bilo koju od pomoćnih supstanci
• Uvećanje jajnika ili ciste koje nisu izazvane policističnim ovarijalnim sindromom
• Ginekološka krvarenja nepoznatog uzroka
• Karcinom ovarijuma, uterusa ili dojki
• Tumori hipotalamusa ili hipofize

  Lek MERIOFERT se ne sme koristiti u stanjima kod kojih nije moguće postići adekvatan odgovor, kao što su:

  • primarna insuficijencija ovarijuma
  • malformacije polnih organa inkompatibilne sa trudnoćom
  • fibroidni tumori uterusa inkompatibilni sa trudnoćom

Moguće su anafilaktičke reakcije, naročito kod pacijentkinja kod kojih postoji preosetljivost na gonadotropine. Prva injekcija leka MERIOFERT treba uvek biti data pod medicinskim nadzorom i u stacioniranim uslovima gde postoji mogućnost kardiopulmonalnog oživljavanja.

Prva injekcija leka MERIOFERT treba biti data pod direktnim medicinskim nadzorom.

Samostalna primena leka MERIOFERT moguća je samo od strane motivisanih, obučenih i dobro informisanih pacijenata. Pre samostalne primene pacijentkinji se mora pokazati kako da primeni supkutanu injekciju, pokazajući joj gde se injekcija može ubrizgati kao i kako se priprema rastvor za injekciju.

Pre početka terapije, infertilitet para treba da bude ocenjen kao odgovarajući, a navodne kontraindikacije za trudnoću procenjene. Posebno, treba ispitati postojanje hipotiroidizma, adrenokortikalne deficijencije, hiperprolaktinemije i tumora hipofize ili hipotalamusa i treba primeniti odgovarajuću specifičnu terapiju.

Sindrom ovarijalne hiperstimulacije (SOHS)

Kontrolu razvoja folikula ultrazvučnim pregledom i određivanjem nivoa estradiola treba raditi pre početka terapije kao i tokom terapije u odgovarajućim vremenskim intervalima. Ovo je naročito važno na početku stimulacije (videti u nastavku). Pored razvoja velikog broja folikula, nivo estradiola se može povećati veoma brzo, npr. više od dnevnog dupliranja tokom dva ili tri uzastopna dana, usled čega se postižu previsoke vrednosti. Postavljanje dijagnoze ovarijalne hiperstimulacije može se potvrditi ultrazvučnim pregledom. Ukoliko dođe do neželjene ovarijalne hiperstimulacije (npr. ne kao deo kontrolisane ovarijalne hiperstimulacije u medicinski asistiranim reproduktivnim programima), primenu leka MERIOFERT treba prekinuti. U ovom slučaju, trudnoću treba izbeći i primenu hCG-a treba obustaviti, zato što može indukovati, pored višestruke ovulacije i sindrom ovarijalne hiperstimulacije (SOHS). Klinički simptomi i znaci blagog ovarijalnog hiperstimulacionog sindroma su abdominalni bol, mučnina, dijareja, i blago do umereno uvećanje ovarijuma i ovarijalnih cisti. Retko može doći do ispoljavanja teškog oblika SOHS, što može biti životno ugrožavajuće. Ovo stanje karakterišu velike ovarijalne ciste (sklone rupturi), ascites, često hidrotoraks i povećanje telesne mase. U retkim slučajevima, SOHS može biti povezan i sa venskim i arterijskim tromboembolizmom .

Višestruke trudnoće

Kod pacijentkinja koje se podvrgavaju ART procedurama, rizik od višestruke trudnoće uglavnom zavisi od broja vraćenih embriona. Kod pacijentkinja koje su podvrgnute postupku indukcije ovulacije pojava višestrukih trudnoća i porođaja je veća u poređenju sa prirodnim začećem. Većina višestrukih trudnoća su blizanačke. Kako bi se smanjio rizik od višestrukih trudnoća preporučuje se pažljivo praćenje odgovora ovarijuma.

Neuspela trudnoća

Incidenca spontanih pobačaja veća je kod pacijentkinja lečenih sa FSH nego u opštoj populaciji, ali je uporediva sa incidencom pojave istih kod žena sa drugim poremećajima plodnosti.

Ektopična trudnoća

Kako žene sa infertilitetom koje su podvrgnute tehnologijama asistirane reprodukcije, i naročito IVF-u, obično imaju oboljenja jajovoda, incidenca pojave ektopičnih trudnoća može biti povećana. Rana ultrazvučna potvrda da je trudnoća intrauterina je zbog toga veoma važna.

Neoplazme reproduktivnog sistema

Prijavljene su neoplazme jajnika i drugih reproduktivnih organa, kako benigne tako i maligne kod žena koje su prošle više ciklusa lečenja neplodnosti. Još uvek nije utvrđeno da li terapija gonadotropinima povećava osnovni rizik od ovih tumora kod žena sa infertilitetom ili ne.

Kongenitalne malformacije

Prevalenca kongenitalnih malformacija nakon ART može da bude neznatno viša nego nakon spontanog začeća. Smatra se da je ovo posledica razlika u roditeljskim karakteristikama (npr. starost majke, karakteristike sperme) i usled višestrukih trudnoća.

Tromboembolijski događaji

Kod žena sa prepoznatim opšte poznatim faktorima rizika od nastanka tromboembolijskih događaja, kao što su pozitivna lična ili porodična anamneza, izražena gojaznost (BMI >30 kg/m2) ili trombofilija, mogu imati povećani rizik od venskih ili arterijskih tromboembolijskih događaja, tokom ili nakon terapije gonadotropinima. Kod ovih žena mora se proceniti korist od primene gonadotropina u odnosu na mogući rizik terapije 

Lek MERIOFERT sadrži natrijum

Nakon rekonstitucije sa 1 mL rastvarača, pripremljeni rastvor sadrži manje od 1 mmol natrijuma (23 mg), tj. suštinski je bez natrijuma.

Nisu sprovedena ispitivanja interakcija leka MERIOFERT sa drugim lekovima kod ljudi. Iako nema kliničkih podataka, pretpostavlja se da bi istovremena primena leka MERIOFERT 75 i.j. i klomifen-citrata mogla da potencira folikularni odgovor. Istovremena primena agonista GnRH za indukovanje supresije hipofize može da poveća dozu leka MERIOFERT 75 i.j. koja je neophodna da izazove odgovarajući odgovor jajnika.

Trudnoća

Lek MERIOFERT ne treba primenjivati tokom trudnoće.

Nijedan teratogeni rizik nije prijavljen kao posledica kontrolisane hiperstimulacije jajnika u kliničkoj upotrebi sa urinarnim gonadotropinima. Do danas, nijedan epidemiološki podatak nije dostupan.

Studije na životinjama, nisu ukazale na teratogeni efekat.

Dojenje

Lek MERIOFERT ne treba primenjivati tokom dojenja.

Tokom dojenja sekrecija prolaktina može dovesti do smanjenog odgovora jajnika na stimulaciju.

Nisu sprovedena ispitivanja uticaja leka na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.

Smatra se da lek MERIOFERT verovatno nema uticaja na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.

Doziranje

Terapiju lekom MERIOFERT treba započeti pod nadzorom lekara koji ima iskustva u lečenju problema fertiliteta.

Postoje velike inter- i intraindividualne razlike u odgovoru ovarijuma na egzogene gonadotropine. Ovo onemogućava određivanje ujednačenog režima doziranja. Doza se, zbog toga, treba prilagoditi individualno u zavisnosti od odgovora ovarijuma. Ovo zahteva ultrazvučne preglede, kao i praćenje nivoa estradiola.

Žene sa anovulacijom:

Cilj terapije lekom MERIOFERT je da se razvije jedan zreo Grafov folikul iz koga će se nakon primene humanog horionskog gonadotropina (hCG) osloboditi ovum.

MERIOFERT se može primenjivati u vidu dnevne injekcije. Kod pacijentkinja koje imaju menstruaciju, terapiju lekom treba započeti u prvih 7 dana menstrualnog ciklusa.

Najčešće korišćen režim doziranja uključuje početnu dnevnu dozu od 75 do 150 i.j. FSH i ukoliko je potrebno doza se može povećavati za 37,5 i.j. (do 75 i.j.), u intervalima od 7 do 14 dana, u cilju postizanja adekvatnog ali ne prekomernog odgovora.

Maksimalna dnevna doza humanog menopauzalnog gonadotropina (hMG) MERIOFERT obično ne treba da bude veća od 225 i.j..

Terapiju treba prilagoditi individualnom odgovoru pacijentkinje, koji se određuje ultrazvučnim merenjem veličine folikula i/ili određivanjem nivoa estrogena.

Dnevna doza se zatim održava do postizanja preovulatornog stanja. Obično je potrebno 7 do 14 dana da bi se postiglo ovo stanje.

Davanje leka MERIOFERT se zatim prekida i ovulacija se indukuje primenom humanog horionskog gonadotropina (hCG).

Ukoliko je broj folikula koji su odgovorili na terapiju izrazito veliki ili se nivo estradiola povećava previše brzo, tj. više od dnevnog duplog uvećanja koncentracije estradiola tokom dva ili tri uzastopna dana, dnevnu dozu treba smanjiti. S obzirom na to da folikuli veći od 14 mm mogu da budu preduslov za trudnoću, multipli preovulatorni folikuli koji su veći od 14 mm nose sa sobom rizik od višestrukih trudnoća. U tom slučaju treba obustaviti primenu hCG-a i trudnoću treba izbeći kako bi se sprečila višestruka trudnoća. Pacijentkinja tada treba da koristi barijerne metode kontracepcije ili da se uzdržava od odnosa do sledećeg menstrualnog krvarenja . Terapiju bi trebalo iznova otpočeti u novom ciklusu sa nižom dozom leka nego u prethodnom ciklusu.

Ukoliko pacijentkinja ne odgovori adekvatno posle 4 nedelje terapije, ciklus bi trebalo prekinuti i započeti novi sa većim početnim dozama od onih u prethodnom ciklusu. Kada se postigne idealan odgovor, treba primeniti pojedinačnu injekciju hCG-a od 5000-10000 i.j., 24-48 h posle poslednje injekcije leka MERIOFERT.

Pacijentkinji se preporučuje da ima koitus na dan primene hCG-a i sledećeg dana. Alternativno, može da se izvede intrauterina inseminacija (IUI).

Žene uključene u ovarijalnu stimulaciju za indukciju multiplog folikularnog razvoja – u sklopu asistiranih reproduktivnih tehnologija:

Nishodna regulacija hipofize u cilju supresije oslobađanja endogenog LH i kontrole toničkih nivoa LH postiže se primenom agonista gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRH agonista) ili antagonista gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRH – antagonista).

U najčešće korišćenom protokolu lek MERIOFERT počinje da se daje približno 2 nedelje nakon početka terapije agonistima, a zatim se oba leka daju dok se ne postigne odgovarajući folikularni razvoj. Na primer, nakon dve nedelje nishodne regulacije hipofize agonistom, 150 do 225 i.j. leka MERIOFERT daje se tokom prvih pet do sedam dana. Doza se zatim prilagođava u zavisnosti od ovarijalnog odgovora pacijentkinje.

Alternativni protokol za kontrolisanu ovarijalnu hiperstimulaciju treba da uključi primenu 150 do 225 i.j. leka MERIOFERT dnevno, sa početkom primene od drugog ili trećeg dana ciklusa. Terapija se nastavlja dok se ne postigne dovoljan rast folikula (koji se prati koncentracijom estrogena u serumu i/ili ultrazvučnim

pregledom) sa prilagođavanjem doze prema odgovoru pacijentkinje (obično dnevna doza ne prelazi 450 i.j.). Odgovarajući folikularni razvoj obično se postiže oko desetog dana terapije (5-20 dana).

Kada se postigne optimalan odgovor treba primeniti pojedinačnu injekciju hCG-a od 5000 i.j. do 10000 i.j., 24-48 h nakon poslednje injekcije leka MERIOFERT, kako bi se indukovalo konačno sazrevanje folikula.

Proces prikupljanja oocita se vrši 34-35 h nakon toga. Pedijatrijska populacija

Lek MERIOFERT nije namenjen za primenu kod pedijatrijske populacije. Način primene

Lek MERIOFERT je namenjen za supkutanu i intramuskularnu primenu.

Prašak treba rekonstituisati neposredno pre upotrebe sa priloženim rastvaračem.

Da bi se izbegao osećaj bola prilikom primene injekcije i smanjila mogućnost curenja na mestu uboda, lek MERIOFERT treba polako primeniti supkutano. Supkutano mesto primene treba menjati kako bi se sprečila lipoatrofija. Neiskorišćeni rastvor treba odložiti u skladu sa važećim propisima.

Supkutana injekcija može biti primenjena i od strane same pacijentkinje, na osnovu uputstva koje je dobila od strane lekara specijaliste i ukoliko ih se strogo pridržava.

Ne postoje dostupni podaci o akutnoj toksičnosti menotrofina kod ljudi, ali se akutna toksičnost preparata sa urinarnim gonadotropinima u studijama na životinjama pokazala kao veoma mala. Previsoke doze menotrofina mogu da dovedu do hiperstimulacije ovarijuma

Najčešće neželjeno dejstvo koje se pojavljuje u kliničkim studijama tokom primene leka MERIOFERT je (dozno-zavisna) ovarijalna hiperstimulacija (SOHS), generalno slaba sa malim uvećanjem ovarijuma, abdominalnom nelagodnošću ili bolom. Samo jedan slučaj SOHS-a bio je težak.

Najčešće neželjene reakcje na lek MERIOFERT bili su glavobolja i abdominalna distenzija kao i mučnina, slabost, vrtoglavica i bol na mestu primene leka.

Sledeća tabela pokazuje glavne neželjene reakcije (>1%) kod žena na terapiji lekom MERIOFERT primećenih u kliničkim studijama prema klasama sistema organa i učestalosti. Bez grupisanja, neželjene reakcije su prikazane prema smanjenoj ozbiljnosti.

U svakoj klasi sistema organa, neželjene reakcije su prikazane prema učestalosti, prvo navodeći najučestalije neželjene reakcije, prema sledećoj konvenciji:

veoma često (>1/10); često (≥1/100 do ≤1/10); povremeno (≥1/1000 do ≤1/100); retko (≥1/10000 do

<1/1000); veoma retko (<1/10000), i nepoznato (učestalost se ne može proceniti na osnovu dostupnih podataka).

• najprikladniji MedDRA termin je naveden za opisivanje određene reakcije; sinonimi ili povezana stanja nisu navedeni, ali treba takođe da se uzmu u obzir.

  Iz objavljenih studija, prateće neželjene reakcije primećene su kod pacijenata lečenih menopauzalnim gonadotropinima.

• Teška ovarijalna hiperstimulacija (SOHS) sa izraženim uvećanjem ovarijuma i formiranom cistom, akutnim abdominalnim bolom, ascitesom, pleuralnom efuzijom, hipovolemijom, šokom i tromboembolijskim poremećajima 
• Ovarijalna torzija, obično u vezi sa teškim oblikom ovarijalne hiperstimulacije.
• Ruptura ovarijalnih cisti sa intraperitonealnom hemoragijom. Prijavljeni su fatalni ishodi sa rupturom cista.
• Alergijske reakcije sa generalizovanim simptomima prijavljene su nakon primene lekova koji sadrže gonadotropine

Reakcije na mestu primene injekcije kao što su bol, crvenilo, modrice, otok i/ili iritacije na mestu primene su očekivane neželjene reakcije nakon primene gonadotropina.

Treba očekivati da će učestalost takvih događaja biti veća sa intamuskularnom nego sa supkutanom primenom.