Oramorph sirup

Morfin sulfat se ne sme davati kod poznate preosetljivosti na morfin, koja se može ispoljiti u crvenilom lica, svrabom i bronhospazmom (u tom slučaju primena leka pmože izazvati anafilaktičku reakciju). Lek se ne sme davati ni u slučaju akutnog abdomena i paralitičkog ileusa.

Lek je kontraindikovan u slučaju depresije centralnog nervnog sistema (pogotovo ako je depresija izazvana drugim lekovima kao što su hipnotici, sedativi, trankilizeri itd.), akutnog alkoholizma, delirijum tremensa, povrede glave, povišenog intrakranijalnog pritiska, konvulzivnih poremećaja, respiratorne depresije , akutnih oboljenja jetre i teške hepatocelularne insuficijencije. 

Proizvod se ne sme primenjivati ni tokom asmatičkog napada, sekundarne srčane insuficijencije koja je posledica hroničnog oboljenja pluća, ni posle operacija bilijarnog trakta.
Konačno, lek je kontraindikovan kod pacijenata koji koriste inhibitore monoaminooksidaze, uključujući furazolidon. Analgetičku terapiju treba uvesti tek dve do tri nedelje posle prestanka primene ovih lekova. Morfin i neki drugi opioidi mogu da indukuju oslobañanje endogenog histamina I na taj način stimulišu oslobađanje kateholamina što čini njihovu primenu kontraindikovanu kod pacijenata sa feohromocitomom.
Kontraindikovana je upotreba kod osoba sa hereditarnom intolerancijom fruktoze, sindromom malabsorpcije glukoze-galakotze, deficijencijom saharozne izomaltaze.

Morfin sulfat treba davati oprezno kod starih ili teško bolesnih pacijenata, kao i kod pacijenata koji pate od:
- organskih cerebralnih poremećaja
- hroničnih plućnih oboljenja (posebno ako su praćena obilnom bronhijalnom sekrecijom, kao i u slučaju obstruktivne bolesti pluća, i kod pacijenata sa smanjenom plućnom rezervom (kao što je u slučaj kod kifoskolioze i gojaznosti)
- renalnih i bilijarnih kolika
- hipertrofije prostate
- miksedema i hipotireoze
- hroničnog poremećaja funkcije bubrega i jetre i adrenokortikalne insuficijencije
- šoka
- zapaljenskih ili opstruktivnih oboljenja creva
- usporene pasaža creva
- zavisnosti od opioida
- kardiovaskularnih oboljenja i aritmija
- kao i posle operacija urinarnog trakta
Poseban oprez je potreban ukoliko se morfin sulfat primenjuje u prvih 24 sata posle operacije. Primena morfina može da rezultira teškom hipotenzijom kod pacijenata sa hipovolemijom ili kod istovremene primene fenotiazina i nekih anestetika.
Oramorph, zbog njegovog analgetičkog delovanja i zbog dejstva na nivo svesti, prečnik zenice i na respiratornu dinamiku, može uticati na kliničku procenu pacijenata i dijagnozu akutnog abdominalnog oboljenja.
Dugotrajna primena morfina može dovesti do tolerancije i zavisnosti.
Tolerancija je stanje u kome pacijent ima potrebu za sve većom i češćom dozom morfina da bi se postigao isti terapijski efekat. Tolerancija na većinu efekata morfina razvija se posle 2 do 3 nedelje učestale terapije, a još brže ako se koriste veće doze leka. Ona slabi i prestaje u roku od 2 nedelje nakon prestanka uzimanja leka.
Zavisnost od morfina može biti fizička i psihološka i javlja se kao posledica učestalog uzimanja leka.
Karakteriše je kompulsivno ponašanje u smislu potrebe da se uzme lek ili druga supstanca sa sličnim osobinama.
Razvija se posle 1 do 2 nedelje korišćenja terapijskih doza . Naglo prekidanje davanja morfina kod pacijenata kod kojih se već razvila fizička zavisnost dovodi do pojave apstinencijalnog sindroma. Težina ovog sindroma zavisi od same osobe, uzete doze učestalosti primene i trajanja terapije.
Apstinencijalni sindrom javlja se u roku od nekoliko sati, a svoj maksimum dostiže u roku 36-72 sata, zatim postepeno opada.
Simptomi obuhvataju: zevanje, midrijazu, suzenje očiju, curenje nosa, kijanje, piloerekcija, drhtanje, glavobolja, anoreksija, nauzeja, povraćanje, gubitak telesne mase, dijareja, bol u kostima, bol u stomaku, grčeve u mišićima, povećanje srčane frekvence i frekvence disanja, povišenje arterijskog pritiska, telesne temperature i vaskulomotorne poremećaje.
U odsustvu terapije najupadljiviji simptomi apstinencijalne krize nestaju za 5-14 dana. Zbog svega ovoga Oramorph ne treba koristiti za lečenje bola koji se može kontrolisati slabijim analgeticima kao ni kod onih pacijenata koji nisu pod strogim medicinskim nadzorom.

Uporedna primena morfina sa drugim depresorima centralnog nervnog sistema, tricikličnim antidepresivima, fenotiazinima i alkoholom može pojačati dejstvo morfina, a pogotovo inhibiciju respiratorne funkcije. Opioidni analgetici mogu da antagonizuju dejstvo domperidona i metoklopramida na gastrointestinalni trakt. Lekovi koji inhibiraju sistem citohrom P450, kao što je cimetidin, usporavaju razgradnju morfina te posledično povećavaju njegovu koncentraciju u plazmi.

Morfin može da pojača dejstvo neuromuskularnih blokatora i miorelaksantnih lekova, dikumarola, i drugih oralnih antikoagulanasa. Može dovesti do smanjenja aktivnosti diuretika. Morfin može da poveća koncentraciju esmolola u plazmi. Treba izbegavati istovremenu primenu sa ritonavirom jer može doći do povećanja koncentracije morfina u plazmi. Morfin može da odloži resorpciju metilksantena.

Nije utvrdjena bezbednost upotrebe Oramorph-a u toku trudnoće. Ne preporučuje se upotreba ovog leka kao i drugih analgetika iz iste grupe u toku trudnoće jer oni mogu izazvati respiratornu depresiju i apstinencijalni sindrom kod novorodjenčeta. U svakom slučaju treba izbegavati akutnu primenu kod prematurusa kao i u toku druge faze porodjaja , kada je dilatacija uterusa dostigla 4-5 cm. Povećan je rizik od gastrične staze i inhalacione pneumonije kod majke u toku porođaja.

Soli morfina izlučuju se u mleku. Zbog toga kod majki koje doje treba pažljivo proceniti odnos koristi i rizika, pa ako je neophodno primeniti lek, dojenje se mora prekinuti, ili obratno, ne uzimati lek a nastaviti dojenje.

Lek sa snažim uticajem na psihofizičke sposobnosti; za vreme terapije ovim lekom nije dozvoljeno upravljanje motornim vozilom i rad sa mašinama.
Lek sa crvenim trouglom.

Odrasli: doze se kreću izmedju 10 i 20 mg (5-10 ml) na svaka 4 sata
Ne preporučuje se upotreba kod dece mlađe od godinu dana.
Doza se može povećati zavisno od saveta lekara i u skladu sa intenzitetom bola i prethodnim tretmanima sa analgeticima. Potrebno je smanjiti dozu kod starijih pacijenata, pacijenata sa insuficijencijom jetre, sa umerenom ili teškom insuficijencijom bubrega i kod pacijenata kod kojih se želi izbeći sedacija. Kada pacijenti sa terapije drugim analgeticima koji sadrže morfin prelaze na terapiju lekom Oramorph neophodno je prilagoditi dozu.
Kada se morfin sulfat daje oralno, on se brzo resorbuje u gastroitestinalnom trektu, meñutim kada Oramorph zameni morfin koji se daje u obliku injekcija, dozu je potrebno povećati za 50 do 100% da bi se postigao isti nivo analgezije.
Trajanje terapije zavisi od od jačine bola i tipa patologije.

Deca izmedju 6 do 12 godina: maksimalna doza je 5 do 10 mg (2.5-5ml) svaka 4 sata
Deca izmedju 1 do 5 godina: maksimalna doza je 5 mg (2.5 ml) svaka 4 sata

Simptomi
Simptomi predoziranja morfinom i njegove toksičnosti su mioza, respiratorna depresija i hipotenzija. U težim slučajevima može doći do opšte cirkulatorne insuficijencije i duboke kome.Kod dewce se mogu javiti konvulzije. Respiratorna depresija može doveti do smrti.
Terapija
Terapija predoziranja morfinom je istovremena primena 400µg - 20 mg naloxon-a i.v. Ova terapija se može ponoviti u razmacima od 2-3 minuta do maksimuma od 10 mg ili zameniti infuzijom od 2 mg (naloxon-a) u 500ml fiziološkog rastvora ili 5% rastvoru dekstroze (5µg/ml). Želudac treba isprazniti. Za ispiranje želuca se koristi 0.02% rastvor kalijum permanganata u vodi.
Može biti potrebna i mehanička ventilacija. Koncentraciju elektrolita, nivo kiseonika i volumen tečnosti treba održavati u normalnim granicama.
Upozorenje: Trajanje efekta naloksona ( 2-3 sata) može biti kraće od trajanja efekta predoziranja morfinom.
Preporučuje se da pacijenta koji je došao svesti posle terapije naloksonom treba držati pod nadzorom najmanje 6 sati posle poslednje doze naloksona. 

U kliničkoj praksi, najčešća neželjena dejstva morfina su mučnina, povraćanje, opstipacija, pospanost I ošamućenost. Ako doñe do opstipacije može se lečiti odgovarajućim laksativima.

Centralni nervni sistem: lek, čak i u terapijskim dozama, izaziva respiratornu depresiju, a u manjem stepenu i cirkulatornu depresiju. Respiratorna depresija je obično srednja do blaga, i bez ozbiljnih posledica kod pacijenata sa očuvanim integritetom respiratorne funkcije. Medjutim, lek može imati ozbiljne posledice kod pacijenata sa bronho-pulmonalnim poremećajima, kao što su formirane atelektaze.
Teška respiratorna i cirkulatorna depresija, do stepena respiratornog zastoja i srčane insuficijencije, opisani su posle oralne i parenteralne primene narkotičkih analgetika.
Ostala opisana neurološka dejstva su: mioza, očni poremećaji, glavobolja, vertigo, povećanje intrakranijalnog pritiska koji se može pogoršati u slučaju postojanja patoloških stanja mozga.
Psihološke promene kao što su uzbudjenje, nesanica, razdražljijvost, agitiranost, euforija, disforija, sedacija i astenija, depresivno raspoloženje, poremećaj mentalnih funkcija i nezainteresovanost.
Kardiovaskularni sistem: bradikardija, tahikardija, hipotenzija, padanje u nesvest i sinkopa, palpitacije, hipotermija. Hipotenzija je naglašena kod osoba kod osoba sa smanjenim volumenom plazme.
Gastrointestinalni trakt: mučnina, povraćanje, zatvor, bilijarni spazam sa prolaznim porastom amilaza i lipaza u serumu.
Endokrini sistem: Povećano oslobadjanje vazopresina i smanjena sekrecija adenokortikotropnih hormona, tireotropina, 17-hidroksi i 17-keto-kortikortikosteroida.
Urogenitalni sistem: oligurija i urinarna retencija, koji se mogu pogoršati kod osoba sa udruženom konstrikcijom uretera i prostate, smanjen libido.
Koža: crvenilo, pogotovo lica, vrata i grudnog koša, znojenje i osip.
Kao posledica oslobañanja histamina kod nekih pacijenata se može javiti urtikarija i/ili pruritus.