Triapin

Triapin se ne sme koristiti:

• kod pacijenata preosetljivih na felodipin (ili druge dihidropiridine), ramipril ili druge inhibitore angiotenzin konvertujućeg enzima (inhibitore ACE) ili na bilo koju od pomoćnih supstanci leka;
• kod pacijenata sa istorijom angioedema;
• kod nestabilnog hemodinamskog stanja: kardiovaskularni šok, nelečena srčana insuficijencija, akutni infarkt miokarda, nestabilna angina pektoris, moždani udar;
• kod pacijenata sa AV blokom II ili III stepena;
• kod pacijenata sa teškom insuficijencijom jetre;
• kod pacijenata sa teškom insuficijencijom bubrega (klirens kreatinina manji od 20 ml/min) i kod pacijenata na dijalizi;
• tokom trudnoće;
• u toku dojenja.  

Pojava angioedema tokom upotrebe inhibitora ACE zahteva momentalni prestanak terapije lekom. Angioedem može zahvatiti jezik, glotis ili larinks i u tom slučaju neophodna je primena urgentnih mera.

Kod pacijenata koji su bili na terapiji inhibitorima ACE registrovani su slučajevi angioedema lica, ekstremiteta, usana, jezika, glotisa ili larinksa. U tom slučaju potrebna je primena urgentnih mera, uključujući subkutanu injekciju adrenalina 1:1000 (0,3 do 0,5 ml) ili sporu intravensku injekciju adrenalina 1 mg/ml (pridržavati se uputstva o razblaživanju) uz kontrolu EKG-a i krvnog pritiska, kao i ostale potrebne mere. Pacijenta treba hospitalizovati i zadržati na posmatranju najmanje 12-24 sata i ne treba ga otpustiti sve do potpunog povlačenja svih simptoma.

Kod pacijenata na terapiji inhibitorima ACE registrovani su slučajevi intestinalnog angioedema. Kod ovih pacijenata javljao se abdominalni bol (sa ili bez mučnine i povraćanja); u nekim slučajevima nema podataka o prethodnom facijalnom angioedemu, a vrednosti C1-esteraze bile su normalne. Angioedem je dijagnostikovan primenom CT-a ili ultrazvuka abdomena ili pri hirurškoj intervenciji. Simptomi su se povlačili nakon obustave primene inhibitora ACE. Intestinalni angioedem treba uključiti u diferencijalnu dijagnozu kod pacijenata koji su na terapiji inhibitorima ACE, a prijavljuju abdominalni bol.

Veća učestalost pojave angioedema pri primeni inhibitora ACE javlja se kod pripadnika crne rase nego kod pripadnika drugih rasa.

Tokom terapije inhibitorima ACE treba pratiti renalnu funkciju, posebno u prvim nedeljama terapije. Kod bolesnika sa aktiviranim sistemom renin-angiotenzin primena ovih lekova zahteva poseban oprez.

Bolesnici sa blagom do umerenom insuficijencijom bubrega (klirens kreatinina 20-60 ml/min) i bolesnici koji su već na terapiji diureticima. 

Hiperkalijemija: Kod nekih pacijenata lečenih inhibitorima ACE, uključujući i ramipril, registrovane su povećane koncentracije kalijuma u serumu. Rizik od pojave hiperkalijemije javlja se kod pacijenata sa insuficijencijom bubrega, dijabetes melitusom, ili bolesnika koji uzimaju diuretike koji štede kalijum, dopunski kalijum ili zamene za so koje sadrže kalijum; kao i kod pacijenata koji uzimaju druge lekove koje prati povećanje nivoa kalijuma u serumu (npr. heparin). Ukoliko se smatra da je potrebna istovremena primena navedenih lekova, preporučuje se redovno praćenje nivoa kalijuma u serumu. 

Proteinurija: Može se javiti posebno kod pacijenata kod kojih već postoji renalna insuficijencija ili pri primeni relativno visokih doza inhibitora ACE.

Renovaskularna hipertenzija/stenoza renalne arterije: Kod pacijenata sa renovaskularnom hipertenzijom i već postojećom obostranom stenozom renalne arterije ili stenozom arterije za usamljeni bubreg koji su na terapiji inhibitorima ACE postoji povećan rizik od pojave teške hipotenzije i renalne insuficijencije. Do gubitka funkcije bubrega može doći i sa neznatnim promenama nivoa serumskog kreatinina, čak i kod pacijenata sa jednostranom stenozom renalne arterije.

Nema iskustava sa primenom Triapina kod bolesnika kod kojih je nedavno izvršena transplantacija bubrega.

Insuficijencija jetre: Retko, primena inhibitora ACE bila je praćena sindromom koji počinje holestatskom žuticom i progredira do fulminantne nekroze jetre i (u nekim slučajevima) smrti. Mehanizam ovog sindroma nije proučen. Kod pacijenata na terapiji inhibitorima ACE kod kojih se javi žutica ili znatno povećanje vrednosti hepatičkih enzima, terapiju inhibitorom ACE treba obustaviti, a bolesnika adekvatno zbrinuti i pratiti.

Operacije/anestezija: Kod bolesnika podvrgnutih većim hirurškim zahvatima ili pri primeni anestetika koji snižavaju krvni pritisak, može doći do pojave hipotenzije. Ukoliko se hipotenzija javi, može se korigovati ekspanzijom volumena.

Stenoza aorte/hipertrofična kardiomiopatija: Terapiju inhibitorima ACE treba sprovoditi sa oprezom kod pacijenata sa hemodinamski značajnim smetnjama protoka kroz levu komoru (npr. stenoza aortnog ili mitralnog zaliska, opstruktivna kardiomiopatija). Inicijalna faza terapije mora da se sprovodi pod posebnim nadzorom lekara.

Simptomatska hipotenzija: Posle primene inicijalne doze kod nekih pacijenata se može registrovati simptomatska hipotenzija, uglavnom kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom (sa ili bez insuficijencije bubrega) koji dobijaju visoke doze diuretika Henleove petlje, kod hiponatrijemije ili smanjene funkcije bubrega. Zbog toga se Triapin kod ovih bolesnika može davati tek nakon specijalnog razmatranja i pošto se izvrši pažljivo titriranje doza individualnih komponenti. Triapin se sme dati samo ako je bolesnik u stabilnom cirkulatornom stanju. Kod hipertenzivnih bolesnika bez srčane i renalne insuficijencije, hipotenzija se može javiti posebno kod bolesnika sa smanjenim volumenom krvi, kao posledicom terapije diureticima, ograničenog unosa soli, dijareje ili povraćanja.

Kod pacijenata kod kojih postoji posebna opasnost od neželjenog značajnog smanjenja krvnog pritiska (npr. kod pacijenata sa koronarnom ili cerebrovaskularnom insuficijencijom), ramipril i felodipin treba davati kao kombinaciju monokomponentnih lekova. Ukoliko se postigne zadovoljavajuća i stabilna kontrola krvnog pritiska primenom doza ramiprila i felodipina, koje su sadržane u leku Triapin, pacijent se može prevesti na terapiju ovom fiksnom kombinacijom. U nekim slučajevima, felodipin može da izazove hipotenziju sa tahikardijom, što može da intenzivira anginu pektoris.

Neutropenija/agranulocitoza: Triapin može da izazove agranulocitozu i neutropeniju. Ovi neželjeni efekti javljaju se i kod drugih inhibitora ACE, retko kod bolesnika bez komplikacija, ali znatno češće kod bolesnika sa izvesnim stepenom oštećenja bubrega, posebno u kombinaciji sa kolagenskim vaskularnim oboljenjem (npr. sistemski lupus eritematosus, sklerodermija) i terapijom imunosupresivnim lekovima. Kod bolesnika sa kolagenskim vaskularnim oboljenjem mora se pratiti broj belih krvnih ćelija, a posebno u slučaju kada je bolest udružena sa renalnom insuficijencijom. Neutropenija i agranulocitoza su reverzibilne i povlače se po prekidu primene inhibitora ACE. Ukoliko se u toku terapije Triapinom pojave simptomi kao što su povišena telesna temperatura, oticanje limfnih čvorova i/ili zapaljenje grla, pacijent se mora javiti svom lekaru i bela krvna loza se mora prekontrolisati bez odlaganja.

Kašalj: Tokom terapije inhibitorom ACE može se pojaviti suvi kašalj, koji nestaje po prekidu primene leka.

Istovremena primena Inhibitora ACE i antidijabetičkh lekova (insulin i oralni antidijabetici) može dovesti do povećanja hipoglikemijskog efekta uz rizik od pojave hipoglikemije. Ovaj efekat može da bude najizraženiji na početku terapije i kod bolesnika sa oštećenom funkcijom bubrega.

Felodipin se metaboliše putem CYP3A4, pa treba izbegavati kombinovanje ovog leka sa lekovima koju su snažni inhibitori ili induktori CYP3A4. Iz istog razloga mora se izbegavati i istovremeno konzumiranje soka od grejpfruta.

Ne savetuje se istovremena primena litijuma i inhibitora ACE.

LDL-afereza: Mora se izbegavati istovremena primena inhibitora ACE i vantelesne terapije koja dovodi do kontakta krvi sa površinama negativnog naelektrisanja, jer može dovesti do teških anafilaktičkih reakcija. Vantelesne terapijske procedure obuhvataju dijalizu ili hemofiltraciju za koje se koriste određene visokofluksne membrane (npr. poliakrilonitril), kao i aferezu lipoproteina male gustine sa dekstran sulfatom.

Terapija desenzibilizacije: Kao i kod primene ostalih inhibitora ACE povećava se verovatnoća i intenzitet anafilaktičke i anafilaktoidne reakcije na otrov insekata (npr. pčele i ose).

Rasne razlike: Kao i drugi inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima, i ramipril je uočljivo manje efikasan u snižavanju krvnog pritiska kod pripadnika crne rase nego kod ljudi drugih rasa, verovatno zbog veće zastupljenosti stanja niskog nivoa renina u populaciji hipertenzivnih bolesnika crne rase.

Deca, pacijenti sa klirensom kreatinina manjim od 20 ml/min i pacijenti na dijalizi: Iskustava sa primenom kod ovih bolesnika nema. Triapin se ne sme davati ovim grupama pacijenata.

Ovaj lek sadrži laktozu. Bolesnici sa retkim naslednim problemom netolerancije galaktoze, Lapp deficijencijom laktaze ili lošom glukozno-galaktoznom apsorpcijom ne smeju koristiti ovaj lek.  

Kombinacije koje se ne preporučuju:

• Kalijumove soli, diuretici koji čuvaju kalijum: Treba očekivati porast koncentracije serumskog kalijuma. Istovremena terapija diureticima koji čuvaju kalijum (npr. spironolakton, triamteren ili amilorid) ili kalijumovim solima zahteva pažljivo praćenje kalijuma u serumu.
• Felodipin je supstrat CYP3A4. Lekovi koji indukuju ili inhibišu CYP3A4 imaće veliki uticaj na koncentraciju felodipina u plazmi.
• Lekovi koji, indukcijom citohroma P450 3A4, povećavaju metabolizam felodipina su karbamazepin, fenitoin, fenobarbiton i rifampicin, kao i kantarion (Hypericum perforatum). Pri istovremenoj primeni felodipina i karbamazepina, fenitoina ili fenobarbitona, AUC (PIK) se smanjuje za čak 93%, a Cmax za 82%. Sličan efekat se može očekivati i sa istovremenom primenom kantariona. Kombinovanje leka sa induktorima CYP3A4 mora se izbegavati.
• Snažni inhibitori citohroma P450 3A4 obuhvataju azolne antimikotike, makrolidne antibiotike, telitromicin i inhibitore HIV proteaze. Tokom istovremene primene felodipina i itrakonazola, došlo je do osmostrukog povećanja Cmax, odnosno do šestostrukog povećanja AUC (PIK). Istovremena primena felodipina i eritromicina imala je za posledicu povećanje Cmax i AUC za približno 2,5 puta. Kombinovanje leka sa snažnim inhibitorima CYP3A4 mora se izbegavati.
• Sok od grejpfruta inhibira citohrom P450 3A4. Istovremena primena felodipina i soka od grejpfruta povećava Cmax i AUC felodipina približno 2 puta. Ovu kombinaciju treba izbegavati.

Pri istovremenoj primeni preporučuje se poseban oprez:

• Litijum: Inhibitori ACE mogu da smanje ekskreciju litijuma, dovodeći do litijumske toksičnosti. Zbog toga se koncentracije litijuma moraju pažljivo pratiti.
• Antihipertenzivni lekovi i druge supstance koje mogu da smanje krvni pritisak (npr. nitrati, antipsihotici, narkotici, anestetici): Može se očekivati pojačavanje antihipertenzivnog efekta Triapina.
• Alopurinol, imunosupresivi, kortikosteroidi, prokainamid, citostatici i druge supstance koje mogu da utiču na promenu krvne slike: Povećana verovatnoća pojave hematoloških reakcija.
• Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL): Može se očekivati slabljenje dejstva ramiprila. Osim toga, istovremena primena sa inhibitorima ACE i sličnim lekovima može povećati rizik od pogoršanja funkcije bubrega i povećanja koncentracije kalijuma u serumu.
• Vazopresorni simpatikomimetici: Ovi lekovi mogu da umanje antihipertenzivni efekat Triapina. Savetuje se posebno pažljivo praćenje krvnog pritiska.
• Insulin, metformin, sulfonilurea: Istovremena primena inhibitora ACE i antidijabetika može da izazove pojačani hipoglikemijski efekat sa rizikom od hipoglikemije. Ovaj efekat je najjače izražen na početku terapije.
• Teofilin: Istovremena primena felodipina i oralnih preparata teofilina smanjuje resorpciju teofilina za oko 20%. Ova pojava je, verovatno, malog kliničkog značaja.
• Takrolimus: Felodipin može da poveća koncentraciju takrolimusa. Pri istovremenoj upotrebi ova dva leka moraju se pratiti koncentracije takrolimusa u serumu i može biti potrebno da se doza takrolimusa prilagodi.
• Heparin: Moguće je povećanje nivoa serumskog kalijuma.
• So: Povećani unos soli u ishrani može da umanji antihipertenzivno dejstvo Triapina.
• Alkohol: Povećana vazodilatacija. Može doći do povećanja antihipertenzivnog dejstva Triapina. 

/

Trudnoća

Triapin se ne sme davati u toku trudnoće.

Kalcijumski antagonisti mogu da inhibiraju kontrakcije materice u toku porođaja. Nema čvrstih dokaza o produžavanju porođaja kod iznete trudnoće. Kod hipotenzivne majke postoji rizik od hipoksije fetusa jer se vrši redistribucija protoka krvi usled periferne vazodilatacije, pa je perfuzja uterusa redukovana. U eksperimentima na životinjama, kod nekoliko životinjskih vrsta, kalcijumski antagonisti su prouzrokovali embriotoksične i/ili teratogene defekte, naročito u vidu distalnih malformacija skeleta.

Odgovarajućih i dobro kontrolisanih studija o primeni ramiprila u trudnoći kod ljudi nema. Inhibitori ACE prolaze placentu i mogu izazvati morbiditet i smrtnost ploda i novorođenčeta ako se primenjuju kod trudnica.

Izloženost ploda inhibitorima ACE tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće imala je za posledicu hipotenziju, renalnu insuficijenciju, deformitete lica ili lobanje i/ili smrt novorođenčeta. Registrovana je i pojava smanjenja volumena plodove vode, koja odražava slabljenje renalne funkcije ploda. U vezi sa smanjenom količinom plodove vode javljali su se i kontrakture ekstremiteta, kranofacijalni deformiteti, hipoplastički razvoj pluća i intrauterini zastoj rasta ploda. Takođe, registrovani su i zastoj intrauterinog rasta ploda, prevremeni porođaj, ne zatvaranje ductus arteriosusa i smrt ploda, ali nije jasno utvrđeno da li su te pojave u vezi sa primenom inhibitora ACE ili sa osnovnom bolešću majke.

Dojenje

Kod životinja se ramipril izlučuje u mleko. Nema saznanja o tome da li se ramipril izlučuje u mleko dojilje.

Felodipin se izlučuje u mleko dojilje.

Dok uzimaju Triapin, žene ne smeju da doje.

Neki od neželjenih efekata (npr. neki simptomi pada krvnog pritiska kao što je vrtoglavica) mogu prouzrokovati smanjenu sposobnost koncentracije i reagovanja. To može da bude rizično u situacijama u kojima su te sposobnosti posebno značajne, npr. prilikom upravljanja motornim vozilom ili rukovanja mašinama. 

Odrasli, uključujući starije osobe:

Jedna tableta Triapina dnevno, što je i maksimalna dnevna doza Triapina.

Može se savetovati individualno titriranje doze za komponente i, kad je to klinički prihvatljivo, može se razmotriti direktan prelazak sa monoterapije na primenu fiksne kombinacije.

Tablete treba progutati cele sa dovoljno tečnosti. Tablete se ne smeju deliti, mrviti, niti žvakati.

Tableta se može uzeti nezavisno od hrane ili nakon laganog obroka sa niskim sadržajem masti ili ugljenih hidrata.  

Nema iskustva sa primenom leka kod dece. Lek Triapin ne bi trebalo davati deci.

Predoziranje lekom može dovesti do ekscesivne periferne vazodilatacije sa izrazitom hipotenzijom, bradikardije, šoka, poremećaja elektrolita i insuficijencije bubrega.

Postupak u slučaju predoziranja:

Primarna detoksikacija putem, npr. ispiranja želuca, primena adsorbenasa i/ili natrijum sulfata (ako je moguće u prvih 30 minuta). U slučaju hipotenzije, pored nadoknade volumena i soli, treba uzeti u obzir i davanje α1-adrenergičkih agonista i angiotenzina II. Bradikardiju i ekstenzivne vagusne reakcije treba tretirati primenom atropina.

Nema iskustava u pogledu delotvornosti forsirane diureze, modifikovanja pH urina, hemofiltracije ili dijalize u cilju ubrzavanja eliminacije ramiprila ili ramiprilata.

/

/

Tokom terapijske primene felodipina mogu se javiti sledeća neželjena dejstva:

• Poremećaji nervnog sistema:

Često (≥ 1/100): glavobolja.

Povremeno (>1/1000, <1/100): vrtoglavica, parestezija.

Retko (>1/10 000, <1/1000): sinkopa.

• Vaskularni poremećaji:

Često (≥ 1/100): crvenilo lica, periferni edem.

Vrlo retko (<1/10 000): leukocitoklastni vaskulitis.

• Srčane smetnje:

Povremeno (>1/1000, <1/100): tahikardija, palpitacije.

• Gastrointestinalni poremećaji:

Povremeno (>1/1000, <1/100): mučnina, bol u abdomenu.

Retko (>1/10 000, <1/1000): povraćanje.

Vrlo retko (<1/10 000): hiperplazija gingive, gingivitis.

• Poremećaji metabolizma i ishrane:

Vrlo retko (<1/10 000): hiperglikemija.

• Poremećaji kože i potkožnog tkiva: 

Povremeno (>1/1000, <1/100): ospa, pruritus.

Retko (>1/10 000, <1/1000): urtikarija. 

Vrlo retko (<1/10 000): reakcije fotosenzitivnosti, angioedem.

• Opšti poremećaji i stanje na mestu primene:

Povremeno (>1/1000, <1/100): zamor.

Vrlo retko (<1/10 000): povišena telesna temperatura.

• Poremećaji koštanomišićnog sistema i vezivnog tkiva:

Retko (>1/10 000, <1/1000): artralgija, mijalgija.

• Psihijatrijski poremećaji: 

Retko (>1/10 000, <1/1000): impotencija/seksualna disfunkcija.

• Hepatobilijarni poremećaji: 

Vrlo retko (<1/10 000): povećane vrednosti enzima jetre.

• Renalni i urinarni poremećaji: 

Vrlo retko (<1/10 000): polakisurija.

• Poremećaji imunog sistema:

Vrlo retko (<1/10 000): reakcije preosetljivosti.

Tokom terapijske primene ramiprila mogu se javiti sledeća neželjena dejstva:

• Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji:

Često (≥ 1/100): suvi kašalj sa golicanjem u grlu.

Retko (>1/10 000, <1/1000): sinuzitis, bronhitis, bronhospazam, dispneja, pogoršanje astme, rinitis.

• Poremećaji nervnog sistema: 

Povremeno (>1/1000, <1/100): glavobolja, poremećaji ravnoteže,oslabljeno reagovanje.

Retko (>1/10 000, <1/1000): vrtoglavica, sinkopa, tremor, poremećaji čula mirisa, gubitak čula ukusa.

Vrlo retko (<1/10 000): parestezija.

• Vaskularni poremećaji:

Povremeno (>1/1000, <1/100): tahikardija.

Retko (>1/10 000, <1/1000): periferni edem, crvenilo lica.

Vrlo retko (<1/10 000): egzacerbacija poremećaja perfuzije zbog vaskularne stenoze, ubrzavanje ili intenziviranje Raynaud–ovog fenomena, vaskulitis, prolazni napad ishemije, ishemijski moždani udar, cerebralna ishemija.

• Gastrointestinalni poremećaji:

Povremeno (>1/1000, <1/100): mučnina.

Retko (>1/10 000, <1/1000): suvoća usta, glositis, zapaljenjske reakcije usne duplje i gastrointestinalnog trakta, abdominalne tegobe, bol u želucu, digestivni poremećaji, opstipacija, dijareja, povraćanje.

Vrlo retko (<1/10 000): ileus, intestinalni angioedem.

• Laboratorijske analize i balans elektrolita:

Povremeno (>1/1000, <1/100): povećane vrednosti uree i kreatinina u serumu.

Retko (>1/10 000, <1/1000): povećan nivo kalijuma u serumu, povećanje nivoa enzima pankreasa.

Vrlo retko (<1/10 000): snižene vrednosti natrijuma u serumu, povećan ili smanjen titar antinuklearnih antitela.

• Opšti poremećaji i stanje na mestu primene:

Povremeno (>1/1000, <1/100): slabost, sanjivost, vrtoglavica.

Retko (>1/10 000, <1/1000): zamor, znojenje.

Vrlo retko (<1/10 000): povišena telesna temperatura.

• Poremećaji oka:

Povremeno (>1/1000, <1/100): konjunktivitis.

Retko (>1/10 000, <1/1000): poremećaji vida.

• Poremećaji kože i potkožnog tkiva:

Povremeno (>1/1000, <1/100): angioedem, pruritus, osip, urtikarija.

Vrlo retko (<1/10 000): makulopapularna ospa, pemfigus, egzacerbacija psorijaze, psorijaziformni, pemfigoidni ili lišajski egzantem, enantem, multiformni eritem, Stevens-Johnson sindrom, toksička epidermalna nekroliza, alopecija, oniholiza, fotosenzitivnost, serozitis.

• Hepatobilijarni poremećaji:

Povremeno (>1/1000, <1/100): povećanje serumskih koncentracija enzima jetre i/ili bilirubina, holestatska žutica.

Vrlo retko (<1/10 000): pankreatitis, insuficijencija jetre, hepatocelularni ili holestatski hepatitis.

• Srčane smetnje:

Retko (>1/10 000, <1/1000): teška hipotenzija, palpitacije, poremećaj ortostatske regulacije, angina pektoris, srčane aritmije.

Vrlo retko (<1/10 000): ishemija miokarda, infarkt miokarda, kardiovaskularni šok, koronarna insuficijencija.

• Poremećaji koštanomišićnog sistema i vezivnog tkiva:

Retko (>1/10 000, <1/1000): grčevi u mišićima.

Vrlo retko (<1/10 000): mijalgija, artralgija, miozitis.

• Poremećaji krvnog i limfnog sistema:

Retko (>1/10 000, <1/1000): smanjenje broja crvenih krvnih ćelija i sadržaja hemoglobina, belih krvnih ćelija ili trombocita.

Vrlo retko (<1/10 000): agranulocitoza, pancitopenija, depresija kostne srži, hemolitička anemija, eozinofilija, SR elevacija, leukocitoza.

• Poremećaji imunog sistema:

Retko (>1/10 000, <1/1000): anafilaktičke ili anafilaktoidne reakcije.

• Psihijatrijski poremećaji: 

Retko (>1/10 000, <1/1000): nervoza, depresivno raspoloženje, motorni nemir, konfuzija, poremećaji spavanja, napetost, sanjivost, slabljenje libida.

• Poremećaji metabolizma i ishrane:

Retko (>1/10 000, <1/1000): gubitak apetita.

• Poremećaji uha i centra za ravnotežu:

Retko (>1/10 000, <1/1000): tinitus, poremećaji sluha 

• Poremećaji reproduktivnog sistema i dojke:

Retko (>1/10 000, <1/1000): prolazna erektilna impotencija.

• Endokrinološki poremećaji:

Vrlo retko (<1/10 000): ginekomastija.