Vancomycin MIP

Vankomicin se ne sme upotrebiti u slučaju poznate preosetljivosti na aktivnu supstancu.

Upozorenja 

Svi pacijenti koji primaju vankomicin treba da imaju periodična hematološka ispitivanja, analizu urina kao i testove funkcije jetre i bubrega. 

Primena leka u vidu brze bolus injekcije (npr. u trajanju od nekoliko minuta) može biti povezana sa prejakom hipotenzijom, uključujući šok, i, retko, srčani zastoj. Vankomicin treba davati kao razblažen rastvor u trajanju ne kraćem od 60 minuta da bi se izbegle reakcije udružene sa brzom primenom leka. Ove reakcije se obično povlače ubrzo po prekidu davanja infuzije (videti odeljke o doziranju i mogućim neželjenim dejstvima). 

Zbog potencijalne ototoksičnosti i nefrotoksičnosti, vankomicin treba primenjivati sa oprezom kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom, a dozu je potrebno smanjiti u skladu sa stepenom oštećenja bubrega. Rizik od toksičnosti se značajno uvećava pri visokim koncentracijama leka u krvi ili pri produženoj terapiji. Potrebno je redovno pratiti koncentraciju leka u krvi i sprovoditi testove bubrežne funkcije. 

Kod nekih pacijenata sa inflamatornim bolestima intestinalne mukoze može doći do značajne sistemske resorpcije oralno primenjenog vankomicina i zbog toga mogu biti pod većim rizikom od razvoja neželjenih reakcija koje su udružene sa parenteralnom primenom. Rizik je veći kod pacijenata sa bubrežnim oštećenjem. Treba uzeti u obzir da su vrednosti ukupnog sistemskog i renalnog klirensa vankomicina smanjene kod starijih pacijenata. 

Treba izbegavati primenu vankomicina kod pacijenata sa ranijim gubitkom sluha. Ako se vankomicin primenjuje kod ovih pacijenata, veoma je važno da se doza leka prilagodi praćenjem koncentracije leka u krvi. Gluvoći može prethoditi tinitus. Stariji pacijenti su osetljiviji na pojavu oštećenja sluha. Iskustva sa primenom drugih antibiotika ukazuju da gluvoća može biti progresivna iako se terapija prekine. 

Primena kod dece: Kod prevremeno rođene i male dece, može biti potrebno da se potvrde željene koncentracije leka u serumu. Istovremena primena vankomicina i anestetika povezana je sa pojavom eritema i crvenila kod dece, nalik onom koje izaziva histamin. 

Primena kod starijih pacijenata: Prirodno opadanje glomerularne filtracije s godinama može dovesti do povećanih vrednosti vankomicina u serumu u slučaju da se doza leka ne prilagodi (videti „Doziranje i način primene”). 

Vankomicin treba primenjivati sa oprezom kod pacijenata koji su alergični na teikoplanin, pošto su prijavljene ukrštene alergijske reakcije između vankomicina i teikoplanina.

Mere opreza  

Prijavljene su klinički značajne koncentracije leka u serumu kod nekih pacijenata lečenih od pseudomembranoznog kolitisa izazvanog bakterijom C. Difficile posle višekratnih peroralnih doza vankomicina. Prema tome, poželjno je pratiti serumske koncentracije leka kod ovakvih pacijenata. 

Kod pacijenata sa graničnom bubrežnom funkcijom i osoba starijih od 60 godina treba vršiti seriju provera auditivne funkcije i koncentracije vankomicina u krvi. Svi pacijenti koji primaju vankomicin treba da imaju periodična hematološka ispitivanja, analizu urina kao i testove funkcije jetre i bubrega. 

Ako se primenjuje intramuskularno, vankomicin veoma iritira tkiva i uzrokuje nekrozu na mestu primene; mora se dati kao intravenska infuzija. Bol i tromboflebitis se javljaju kod mnogih pacijenata koji primaju vankomicin i obično su ova neželjena dejstva ozbiljna. 

Učestalost i težina tromboflebitisa se mogu svesti na minimum ako se lek primenjuje kao razblaženi rastvor (2,5- 5 g/L) i ako se redovno menja mesto primene leka. 

Produžena primena vankomicina može dovesti do prekomernog rasta bakterija koje su rezistentne na ovaj lek. Neophodno je pažljivo pratiti pacijenta. Ako dođe do razvoja superinfekcije za vreme lečenja, moraju se preduzeti odgovarajuće terapijske mere. U retkim slučajevima prijavljeni su slučajevi pseudomembranoznog kolitisa izazvanog C. difficile, kod pacijenata koji su primali vankomicin intravenski.

Istovremena ili uzastopna sistemska ili topikalna primena ostalih potencijalno ototoksičnih i nefrotoksičnim lekova, kao što su amfotericin B, aminoglikozidi, bacitracin, polimiksin B, kolistin, viomicin ili cisplatin, kada je to indikovano, zahteva pažljivo praćenje pacijenta. 

Istovremena primena vankomicina i anestetika kod male dece povezana je sa razvojem eritema, crvenila nalik histaminskom i anafilaktoidnih reakcija. 

Postoje izveštaji o povećanoj učestalosti mogućih neželjenih dejstava prilikom istovremene primene vankomicina sa anesteticima, u svim starosnim grupama. Ova neželjena dejstva mogu se smanjiti ako se vankomicin daje infuzijom u trajanju od 60 minuta pre uvođenja u anesteziju.

Trudnoća

Ispitivanja teratogenosti vršena na pacovima, sa dozama 5 puta većim od humanih, i zečevima, sa dozama 3 puta većim od humanih, nisu pokazala da je vankomicin štetan po fetus. U kontrolisanim kliničkim studijama procenjivani su potencijalni ototoksični i nefrotoksični efekti vankomicin-hidrohlorida na bebe, pri primeni leka kod trudnica, za lečenje teških stafilokoknih infekcija, nastalih kao komplikacija intravenske primene narkotika. Vankomicin-hidrohlorid je pronađen u pupčanoj krvi.

Nisu primećeni senzoneuralni gubitak sluha niti nefrotoksičnost koji bi se mogli pripisati upotrebi vankomicina. Jedno dete, čija majka je primala vankomicin u trećem trimestru, imalo je konduktivni gubitak sluha koji se ne može pripisati upotrebi vankomicina. 

Pošto je vankomicin primenjivan samo u drugom i trećem trimestru, nije poznato da li njegova upotreba izaziva oštećenje fetusa. 

Vankomicin treba primenjivati u trudnoći samo ako je zaista neophodan, a koncentracije leka u krvi treba pažljivo pratiti da bi se smanjio rizik od fetalne toksičnosti. Međutim, prijavljeno je da kod trudnih pacijentkinja može biti potrebno značajno povećanje doze vankomicina da bi se postigle terapijske koncentracije leka u serumu. 

Dojenje

Vankomicin-hidrohlorid se ekskretuje majčino mleko. Vankomicin treba primenjivati sa oprezom kod trudnica. Malo je verovatno da odojče koje se hrani majčinim mlekom apsorbuje značajne količine vankomicina iz gastrointestinalnog trakta.

Vankomicin nema uticaj na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.

Za intravensku (infuzija) i oralnu primenu. Nije za intramuskularnu primenu. 

Neželjene reakcije koje se javljaju pri primeni leka putem infuzije zavise i od koncentracije leka i od brzine davanja infuzije vankomicina. Preporučuje se da koncentracija leka ne bude veća od 5 mg/mL. Kod određenih pacijenata kojima je ograničen unos tečnosti, koncentracija leka može biti do 10 mg/mL; primena leka u ovako visokim koncentracijama može da poveća rizik od neželjenih reakcija vezanih za primenu leka putem infuzije. Vreme davanja infuzije ne sme da bude manje od 60 minuta. Kod odraslih, ako se primenjuju doze veće od 500 mg, brzina infuzije ne treba da bude veća od 10 mg/min. Neželjene reakcije koje se javljaju pri primeni leka putem infuzije se, ipak, mogu javiti pri bilo kojoj brzini infuzije ili koncentraciji leka.

Intravenska infuzija kod pacijenata sa očuvanom fnkcijom bubrega 

Odrasli: Uobičajena intravenska doza je 500 mg svakih 6 sati, ili 1 g svakih 12 sati, u 0,9 % rastvoru natrijum- hlorida ili 5 % rastvoru glukoze. Svaku dozu treba davati brzinom koja nije veća od 10 mg/min. Ostali faktori, kao što su starost pacijenta, gojaznost ili trudnoća, mogu zahtevati podešavanje uobičajene doze. Većina pacijenata sa infekcijama izazvanim bakterijama osetljivim na ovaj antibiotik pokazuje terapijski odgovor u roku od 48-72 sata. Ukupno trajanje lečenja određeno je vrstom i težinom infekcije, kao i kliničkim odgovorom pacijenta. Kod stafilokoknog endokarditisa preporučuje se da terapija traje tri nedelje ili duže. 

Trudnoća: Prijavljeno je da mogu biti potrebne značajno povećane doze leka kako bi se postigle terapijske koncentracije u serumu kod trudnih pacijentkinja, za više informacija videti odeljak „Primena u periodu trudnoće i dojenja”. 

Stariji pacijenti: Može biti neophodno smanjiti dozu leka u većoj meri nego što je očekivano, zbog slabljenja bubrežne funkcije (videti ispod). Treba pratiti auditivnu funkciju – videti „Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka). 

Pacijenti sa oštećenom funkcijom bubrega: Mora se izvršiti podešavanje doze da bi se izbegla mogućnost pojave toksičnih koncentracija leka u serumu. Kod prevremeno rođenih beba i starijih pacijenata, mogu biti neophodna veća smanjenja doze od očekivanih zbog smanjenja bubrežne funkcije. Savetuje se redovno praćenje koncentracije leka u serumu kod ovih pacijenata, pošto su prijavljeni slučajevi akumulacije leka, naročito posle dugotrajne terapije. Koncentracije vankomicina u serumu mogu se odrediti primenom mikrobioloških testova, radioimunoloških testova, testovima polarizujuće imunofluorescencije, testovima imunofluorescencije ili tečnom hromatografijom pod visokim pritiskom.

Kod pacijenata sa nefunkcionalnim bubrezima, treba primeniti udarnu dozu od 15 mg/kg telesne mase, da bi se brzo postigle terapijske koncentracije leka u krvi. Doza održavanja iznosi 1,9 mg/kg/24 sata. S obzirom da je individualna doza održavanja od 250 mg – 1 g pogodna za pacijente sa značajnim oštećenjem bubrega, pogodnije je dozu leka primeniti na svakih nekoliko dana nego svakog dana. Kod anurije se preporučuju doze od 1 g svakih 7-10 dana. 

Određivanje koncentracije leka u serumu: Najviše vrednosti koncentracije leka u serumu posle ponovljenih intravenskih doza, mereno 2 sata po završetku infuzije, kreću se u rasponu od 18-26 mg/L. Najniže vrednosti, merene neposredno pre davanja sledeće doze, treba da budu 5-10 mg/L. Ototoksičnost je povezana sa vrednostima leka u serumu od 80-100 mg/L, ali se retko viđa pri serumskim koncentracijama nižim od 30 mg/L.

Oralna primena

Može se koristiti sadržaj bočice namenjene za parenteralnu primenu. 

Odrasli i stariji pacijenti: Uobičajena dnevna doza je 500 mg podeljeno u više doza, u trajanju od 7 do 10 dana. Kod teških slučajeva može se dati do 2 g/dan. Ne sme se prekoračiti dnevna doza od 2 g vankomicina. Svaku dozu treba rastvoriti u 30 mL vode i dati pacijentu da popije, ili aplikovati preko nazogastrične sonde.

Ne sme se prekoračiti dnevna doza od 2 g vankomicina.

U cilju sprečavanja greške važno je vidljivo obeležiti pripremljene rastvore kako bi bili sigurni da je lek koji se priprema i daje namenjen za oralnu odnosno intravensku primenu.

Intravenska infuzija kod pacijenata sa očuvanom fnkcijom bubrega 

Deca: Uobičajena intravenska doza je 10 mg/kg po dozi, na svakih 6 sati (ukupna dnevna doza je 40 mg/kg telesne mase). Svaku dozu treba primeniti tokom najmanje 60 minuta.

Kod novorođenčadi i odojčadi ukupna dnevna doza može biti i niža. Preporučuje se početna doza od 15 mg/kg, nakon čega se primenjuje doza održavanja od 10 mg/kg na 12 sati tokom prve nedelje života, a potom na svakih 8 sati u toku prvog meseca života. Svaku dozu treba primeniti tokom najmanje 60 minuta. Opravdano je pažljivo praćenje koncentracije vankomicina u serumu kod ovih pacijenata. 

Oralna primena

Može se koristiti sadržaj bočice namenjene za parenteralnu primenu. 

Deca: Doza za decu je 40 mg/kg telesne mase dnevno u 3 ili 4 podeljene doze. Ne sme se prekoračiti dnevna doza od 2 g vankomicina.

Savetuje se simptomatska terapija uz održavanje glomerularne filtracije. 

Vankomicin se slabo uklanja iz krvi hemodijalizom ili peritonealnom dijalizom. Metoda hemoperfuzije pomoću Amberlite resin XAD-4 se pokazala od male koristi.

Reakcije koje se javljaju pri primeni leka intravenskom infuzijom: Tokom ili odmah nakon brze infuzije vankomicina mogu se javiti anafilaktoidne reakcije uključujući pad pritiska, gubitak daha, dispneu, urtikariju ili pruritus. Brza intravenska infuzija može takođe dovesti i do crvenila na gornjim delovima tela ("sindrom crvenog čoveka", engl. "red-neck syndrome"), do bolova i spazma u grudima ili leđima. Ove reakcije obično prestaju u potpunosti u roku od 20 minuta, ali mogu potrajati i nekoliko sati po završetku infuzije. U ispitivanjima vršenim na životinjama, hipotenzija i bradikardija primećeni su kod životinja koje su primale visoke doze vankomicina u velikim koncentracijama i velikom brzinom. Ove neželjene reakcije se retko javljaju kod primene leka sporom infuzijom u trajanju dužem od 60 minuta. U ispitivanjima sprovedenim na zdravim dobrovoljcima, neželjene reakcije vezane za intravensku primenu leka nisu se javljale kada je vankomicin primenjivan brzinom od 10 mg/min ili sporije. 

Brza primena bolus injekcija može dovesti do razvoja teške hipotenzije i retko do srčanog zastoja. 

Poremećaji na nivou bubrega i urinarnog sistema: U retkim slučajevima zabeležena je bubrežna insuficijencija,, koja se pre svega manifestovala povećanim koncentracijama kreatinina ili uree u serumu, naročito kod pacijenata koji su primili visoke doze vankomicina intravenski. Retko je zabeleženo zapaljenje bubrega (intersticijalni nefritis). Uglavnom se javljaju kod pacijenata koji su istovremeno primali aminoglikozidne antibiotike ili kod kojih već postoji oštećenje bubrega. Pri prekidu primene vankomicina došlo je do povlačenja azotemije. 

Poremećaji na nivou uha i centra za ravnotežu: Prijavljen je gubitak sluha povezan sa intravenskom primenom vankomicina. Većina pacijenata sa takvim smetnjama je istovremeno primala druge ototoksične lekove ili je kod njih postojala ograničena funkcija bubrega ili je već prethodno postojalo oštećenje sluha. Retko su prijavljeni slučajevi vrtoglavice, nesvestice i tinitusa. Pošto tinitus može prethoditi razvoju gluvoće, treba ga smatrati indikacijom za prekid lečenja vankomicinom. 

Poremećaji na nivou krvi i limfnog sistema: Povremeno se javlja prolazna neutropenija. Ona se obično javlja nedelju dana posle početka terapije ili kasnije, tj. nakon infuzije ukupne doze veće od 25 g. Nakon prestanka primene vankomicina krvna slika se veoma brzo normalizuje.

Retko se javlja trombocitopenija. Reverzibilna agranulocitoza (manje od 500 granulocita po mm³) je javlja retko. Uzročna veza sa lečenjem vankomicinom međutim nije dokazana. Prijavljeni su slučajevi eozinofilije. 

Ostale neželjene reakcije: Flebitis, reakcije preosetljivosti, anafilaktičke reakcije, mučnina, drhtavica, groznica usled primene leka, osip (uključujući eksfolijativni dermatitis), retki slučajevi vaskulitisa. Primena vankomicina povezana je sa teškim i po život opasnim opštim reakcijama na koži: Stevens-Johnson-ov sindrom, toksična epidermalna nekroliza i IgA-linearne dermatoze. Ukoliko se sumnja na ove reakcije, treba prekinuti primenu leka i konsultovati dermatologa. 

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije 

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS).